Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

ла или отверстия, через которое выходят внутренности, больного целесообразно осматривать лежа на спине (иногда – с согнутыми в коленях ногами – для полного расслабления брюшного пресса). В этом положении при пальпации легко определяются форма, размеры и направление грыжевых ворот. За время натуживания больного исследующий пальцем ощущает, как внутренности выходят в грыжевой мешок. При постепенном извлечении пальца вслед за ним выходит и покрытое париетальной брюшиной грыжевое содержимое. Если размер грыжевого выпячивания небольшой при пальпации удается обнаружить лишь щелевидное отверстие, едва пропускающее кончик пальца. Очень важным признаком для распознавания грыж является наличие так называемого ―кашлевого толчка‖. Наступающее при кашле быстрое и резкое повышение внутрибрюшного давления выталкивает внутренности из брюшной полости в грыжевой мешок. Кроме осмотра и пальпации при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию, которые позволяют определять в содержимом грыжи наличие полого органа (тимпанический звук при перкуссии) и перистальтические шумы при аускультации.

Определенную трудность в диагностике представляют невправимые грыжи. В этих случаях грыжевое содержимое полностью или частично задерживается в грыжевом мешке. Обычно невправимая грыжа мало изменяет величину и форму при перемене положения тела, но при натуживании она может увеличиваться в объеме, что нередко сопровождается болями, тошнотой, запорами, вздутием живота и другими симптомами.

Особые трудности представляет распознавание до операции скользящей грыжи. Здесь помогает информация о давности грыженосительства, невправимости грыжи, выявление при рентгеновском исследовании в грыжевом мешке слепой или сигмовидной кишок. Хирург, не распознавший скользящую грыжу может столкнуться во время операции с осложнениями. Прежде всего можно произвести рассечение органа вместо грыжевого мешка, соскользнувшего вместе с мешком в подкожную клетчатку.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Осложнения грыж

1.Воспаление грыжи. Чаще всего воспалительный процесс индуцируется воспалительными изменениями грыжевого содержимого (кишка, червеобразный отросток, женские половые органы) в грыжевом мешке, а затем и на коже. Воспаление может быть серозным, гнойным, гангренозным и гнилостным.

2.Копростаз чаще развивается у престарелых больных с невправимыми грыжами. У женщин копростаз развивается, как правило, при больших пупочных грыжах, а у мужчин – больших паховых грыжах.

3.Невправимость грыжи представляет собой фиксацию грыжевого содержимого спайками и сращениями с внутренней поверхностью грыжевого мешка. Невправимыми чаще всего бывают скользящие грыжи, при длительном грыженосительстве и травматизации (бандажом).

4.Ущемление грыжи – сжатие грыжевого содержимого в зоне грыжевых ворот с нарушением кровообращения в ущемленном органе.

Виды ущемлений:

а) по этиопатогенетическим признакам – каловое, эластическое, смешанное; б) по характеру ущемлений грыжевого содержимого – обычное, ретроградное, интерстициальное. Особый вид ущемления грыж представляют вари-

анты впервые продемонстрированные Рихтером, Литтре (рис. 1, 2) и др.

Главные симптомы ущемления: невправимость грыжевого выпячивания, болевой синдром в области выпячивания, развитие проявлений острой кишечной непроходимости.

Лечение

Лечение грыжи должно быть только оперативным, так как только операция является единственно приемлемым методом лечения, как в смысле радикальности, так и профилактики осложнений грыж.

Консервативное лечение может проводиться лишь при некоторых видах грыж. Например, при пупочной грыже, которая в раннем детском возрасте мо-

47

жет самоустраниться. Кроме того, плановое хирургическое лечение невозможно при наличии общих противопоказаний к радикальной операции.

Необходимо распознавать грыжи в ранних стадиях их развития. В этом отношении большое значение имеет диспансерное обследование населения, которое позволяет выявить грыженосителей и направлять их на операцию до развития осложнений заболевания. Использование бандажа необходимо в случаях, когда оперативное лечение по тем или иным причинам противопоказано.

Противопоказания к оперативному лечению при грыже могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционые процессы или их последствия, тяжелые хронические болезни, злокачественные новообразования и т. п.

Относительным противопоказанием является ранний детский возраст (не следует оперировать ослабленных детей до полугода). Не рекомендуется оперировать также глубоких стариков (особенно при наличии у них хронических заболеваний); беременных женщин в поздние сроки беременности (за 2–3 месяца до родов).

Эти противопоказания необходимо учитывать лишь по отношению к больным с неосложненной грыжей. В случае ущемления грыжи эти противопоказания не учитываются.

История лечения паховых грыж начинается с 1884 г., когда Бассини впервые описал свою методику операции при паховых грыжах.

Основные принципы оперативного лечения паховых грыж сформулированы Н. И. Кукуджановым в его монографии:

1.Полное вскрытие пахового канала;

2.Высокое удаление грыжевого мешка;

3.Восстановление глубокого отверстия пахового канала до нормальных размеров при его расширении или разрушении;

4.Восстановление поперечной фасции в пределах ее укрепленных отделов при разрушении задней стенки;

5.Низведение при высоких паховых промежутках боковых мышц живота за их сухожильную часть и влагалища прямой мышцы живота с применением послабляющего разреза на нем для избежания натяжения в швах;

6.Воссоздание и восстановление функционирующего свода пахового канала без пришивания косых мышц живота;

7.Сохранение и восстановление косого направления пахового канала с сужением мышцами его внутреннего отверстия;

8.Использование связки Купера, особенно в медиальном отделе пахового промежутка;

9.Сшивание фасций и апоневрозов во всех ответственных местах;

10.Использование тканей при восстановлении пахового канала строго

по слоям;

11.Аллопластика или аутопластика передней или задней стенки пахового канала при повторных операциях при явной несостоятельности тканей и рубцовом перерождении мышц.

Все применяемые методики пластик паховых грыж по доступу и способу выполнения можно объединить в несколько основных групп:

48

1.способы пластики передней стенки;

2.способы пластики задней стенки;

3.«Ненатяжные» способы пластики.

Способы пластик передней стенки пахового канала (Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Оппеля и др.) в настоящее время применяются редко. Более надежные и чаще применяемые способы пластик задней стенки пахового канала.

1.Метод Бассини. После перевязки и погружения шейки грыжевого мешка выделяют семенной канатик. Внутреннюю косую и поперчную мышцы подшивают к пупартовой связке и таким образом создают заднюю стенку пахового канала. На подшитую мышцу укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.Метод Мак-Вея. Производится иссечение разволокненной поперечной фасции. Выполняют послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы подшивается к Куперовой связке. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по Куперовой связке. Сшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с Куперовой связкой. Семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается без образования дупликатуры.

3.Метод Постемпского. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик и рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к Пупартовой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала. После этого мышцы зашивают. Сверху накладывается шов в 4 слояверхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию. В первые 2 медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается под кожей.

4.Метод Кукуджанова Н. И. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки рассекается поперечная фасция и иссекается ее разволокненная часть. Выделяется связка Купера. В медиальном отделе пахового промежутка захватывают 3–4 швами край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и тремя швами подшивают его к Куперовой связке, начиная от лонного бугорка, не затрагивая фасциального футляра, покрывающего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка 3–5 швами подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперчной фасции к подвздошнолобковому тяжу. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укрепленные отделы поперечной фасции, снаружи оболочкисеменного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Производится послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дубликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

5.«Многослойный» метод Шолдайса. Выполняется дупликатура поперечной фасции. Захватывается в шов стенка влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Латеральный лоскут подшивают к медиальному, отступя от его края 2–3 см. Шов накладывают до тех пор, пока не будет сформирован ме-

49

диальный участок внутреннего пахового кольца. Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в направлении от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости. Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Ключевым элементом пластики Шолдайса является создание дубликатуры поперечной фасции. По данным самого автора, на 6000 грыжесечений, произведенных в его госпитале процент рецидивов составил 0,6 %, а по данным других авторов процент рецидива составляет 1,3 %. Следует сказать, что это один из лучших результатов среди различных способов пластик.

Наряду со способами пластики пахового канала со стороны передней брюшной стенки развиваются способы, которые предполагают ушивание пахового канала со стороны брюшной полости или предбрюшинного пространства

(Annandal, La Rogue, Cheatle и др.).

Существуют и так называемые комбинированные способы, которые сочетают внутрибрюшинные и внебрюшинные вмешательства. Брюшную полость вскрывают, выделяют шейку грыжевого мешка, перевязывают и отсекают его перифирическую часть. Далее вскрывают паховый канал и укрепляют его тем или иным способом. Комбинированные доступы больше показаны при невправимых, скользящих и других сложных формах паховых грыж (Венгловского- Славинского-Островского, О. Э. Луцевиц, Nyhus и др.).

Несколько позже вышеназванных методов начали развиваться ненатяжные способы пластик пахового канала и способы с применением инородных тканей. История этих способов насчитывает уже более 100 лет.

Еще в конце 19 и начале 20 столетий были попытки использовать для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции (способ Макартура-Зеелинга, 1901 г.), способ Галли-Ле Мезюлье (1924 г.) предполагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, способ Киршнера (1923 г.) предполагал использовать свободный лоскут широкой фасции бедра. Этот способ можно считать одним из первых способов ненатяжной пластики, так как именно здесь реализован принцип при котором фасция замещает дефект задней стенки пахового канала, не натягивая собственные ткани, формирующие и окружающие паховый канал.

Интересными оказались попытки использовать для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала сетки из серебра, нержавеющей стали (McFilander, 1946 г.), тантала (Carney, 1942 г.). Но применение металлических сеток не получило распространения из-за их окисления и распада. Из синтетических материалов первым описано применение целлоидина (Dittel, 1890), резины и каучука (Murray, 1906). Но эти материалы вызывали резкую реакцию тканей и отторжение.

Более широкое применение нашли материалы из синтетических пластмасс, такие как полиамиды (нейлон, капрон), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон), полиэтиленовые пластины (марлекс). Первоначально эти сетки применялись в основном при послеоперационных грыжах. Наиболее широко используемым синтетическим материалом является полипропилен. Обширный опыт применения такой сетки (во время войны во Вьетнаме) и длительное клиническое наблюдение в хирургическом лечении грыж подтвер-

50