антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой с септическим холангитом):
при наличии холецистопанкреатита – ингибиторов протеаз (сандостатин, контрикал, фторурацил, аминокапроновую кислоту);
4. Основным методом дифференциальной диагностики острого холецистита является динамическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗисследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией и общесоматическими расстройствами.
Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.
Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.
IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите
Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.
1.Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а так же организации операционной.
Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении ни септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.
Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпитализации пациентов, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8–10 дней от начала заболевания у 40–50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.
Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.
2.Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.
3.Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря
86
или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.
4.Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.). чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.
5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.
При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.
6.Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочноободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.
7.При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.
8.При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.
9.Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.
10.Культя пузырного протока перевязывается.
11.Ложе желчного пузыря утаивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб».
12.Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.
13.Во всех случаях, указанных в п. 6–12 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.
14.При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных
87
протоков желчный пузырь удаляется «от дна « или открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.
15.При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.
16.Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.
17.В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугражающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.
18.Через 6–8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50 % случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.
19.Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.
20.Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани – кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища.
21.При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются: абсолютные:
наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе;
конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ и т. д.);
гнойный холангит;
наличие холедоходигестивных свищей;
значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре;
относительные показания к холедохотомии, являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии;
наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
88
мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;
утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе;
умеренное расширение гепатикохоледоха до 1. 5 см в диаметре; Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в
анатомии желчевыводящей системы.
Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.
Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение – расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.
22.Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях – для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.
23.Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
V.Протоколы антибактериальной терапии
1.При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.
2.При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной, аэробной и энтерококковой флоры.
3.При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол). Препаратами выбора для проведении системной и регионарной терапии являются препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) и группы уреидопенициллинов (пиперациллин) в сочетании с клионом (Гедеон-Рихтер. А. О.).
VI. Протоколы послеоперационного ведения больных
сострым холециститом
1.Пациенты с осложненными формами острого холецистита после операции переводятся в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки после операции назначается общий и биохимический анализы крови, ЭКГ.
2.На первые сутки после операции разрешается прием жидкости, далее – диета № 1.
3.После холецистэктомии швы снимаются на 7–10 сутки.
89
4. В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты № 5.
Литература
1.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов СанктПетербурга). – СПб., 2001. – 33 с.
2.Частная хирургия : учебник : в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : СпецЛит, 2000. – Т. 1. – 512 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81678оф, уч. аб. уч. к. №
3224).
3.Частная хирургия : учебник : в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : СпецЛит, 2000. – Т. 2. – 496 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81679оф, уч. аб. уч. к. №
3225).
4.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. – 784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).
5.Хирургические болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 1. – 608 с.
6.Хирургические болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 2. – 400 с.
90