Лекция 7
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения нервных или гуморальных механизмов регуляции моторной и секреторной функций желудка или двенадцатиперстной кишки.
По данным отечественных авторов, язвенная болезнь выявляется у 1,5 % взрослого населения, а в экономически развитых странах – около 7–10 % населения в течение жизни болеют язвенной болезнью. Во многих странах мира, в том числе и в России, язвенная болезнь является самым распространен-ным заболеванием органов пищеварения, причем в последние годы многими авторами отмечается рост заболеваемости. Так, по данным Венского патологоанатомического института, частота язвенной болезни за последние 100 лет возросла в 100 раз. Число больных с впервые выявленной язвенной болезнью увеличивается за год на 12 %, заболеваемость среди детей и подростков повысилась на 19 и 23 % соответственно, общее количество больных язвенной болезнью, состоящих на учете в нашей стране, составляет 3 млн., а фактически значительно выше (Я. С. Циммерман).
Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 4:1, что особенно заметно в молодом возрасте, но с возрастом у женщин повышается не только частота, но и тяжесть течения заболевания.
В целом же тяжесть течения заболевания у обоих полов примерно одинакова. Как полагают, меньшая склонность женщин к развитию заболевания связана с общими особенностями их организма. Известно, что женщины замет-но превосходят мужчин жизнестойкостью и живут в среднем на 8–10 лет дольше, легче переносят голод и другие лишения. И, к тому же, меньше подвергаются воздействию вредных привычек (курение, алкоголизм). Поэтому слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин лучше, чем у мужчин противостоит различным повреждающим влияниям. Но надо отметить, что этиологические факторы язвообразования до сих пор недостаточно изучены.
Классификация
Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ)
Язвенная болезнь желудка (531)
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532) Язвенная болезнь неуточненной локализации (533)
Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534)
Клиническая форма
А. Острая или впервые выявленная Б. Хроническая
91
Течение
А. Латентное Б. Легкой степени тяжести или редко рецидивирующее
В. Средней степени тяжести или 1–2 рецидива в год Г. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее (более 3 раз в год), развитие
осложнений.
Характеристика морфологического субстрата болезни
А. Размеры язвы (не большая – менее 0,5 см; средняя – 0,5–1 см; крупная – 1,1–3 см; гигантская – более 3 см).
Б. Стадия развития (активная, рубцующаяся, стадия красного рубца, стадия белого рубца, длительно не рубцующаяся)
Локализация язвы
А. Желудок (а – кардия, субкардия, тело, антральный отдел, пилорический канал; б – передняя стенка, задняя, малая кривизна, большая кривизна)
Б. Двенадцатиперстная кишка (а – луковица, постбульбарная часть; б – передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна и большая кривизна)
Фаза
А. Обострение (рецидив)
Б. Затухающее обострение (неполная ремиссия) В. Ремиссия
Характеристика функций гастродуоденальной системы
Указать выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций
Осложнения
Кровотечение
Перфорация
Стеноз
Пенетрация Малигнизация.
Классификация Рысса С. М. (1968 г.)
Локализация – тело, малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, луковица двенадцатиперстной кишки.
Сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка (хронический гастрит, поверхностный с поражением желез без атрофии, атрофический, хронический дуоденит – поверхностный, диффузный, атрофический)
Желудочная секреция – норма, повышенная и истинная ахлоргидрия Течение – периодически рецидивирующее, часто, латентное течение.
Ювенильная язва, в пожилом возрасте; доброкачественное и злокачественное течение
Особые формы – язва привратника, гигантская язва, постбульбарная язва Осложнения язвы-малигнизация, стеноз, кровотечение, перфорация и пе-
нетрация.
Хирурги часто используют классификацию Johnston
1 тип – Язва малой кривизны (выше 3 см от привратника)
2 тип – Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 3 тип – Язвы пилорического отдела желудка (до 3 см от привратника)
92
Этиология и патогенез
Согласно существующим представлениям в основе ульцерогенеза лежит несоответствие между повреждающим воздействием желудочного сока и сопротивляемостью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть к язвообразованию должны вести факторы или усиливающие кислую агрессию, или снижающие резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время клиническая медицина располагает данными, которые свидетельствуют о различиях язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка. Эти различия касаются как патогенеза, так и клинического проявления этих заболеваний. Известно, что язва двенадцатиперстной кишки в естественных условиях встречается только у человека, в то время как язва желудка обнаружена и у некоторых животных. Этот и другие факты свидетельствуют о ведущей роли центральной нервной системы человека в происхождении язвы двенадцатиперстной кишки. Именно для этого заболевания характерно преимущественное нарушение нервно-рефлекторной, мозговой фазы желудочной секреции. Если у здорового человека выработка желудочного сока распределяется примерно поровну между нервно-рефлекторной и гуморальной фазами, то у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70–80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина падает на мозговую фазу, регулируемую через ядра блуждающих нервов. У этих больных возрастает так называемая неврогенная секреция. У больных язвой желудка преобладает гуморальная, антральная фаза секреции, регулируемая через систему гастрина.
Таким образом, язвенная болезнь – это хроническое заболевание, при котором, вследствие расстройств нервной и гормональной регуляции, нарушается функция желудка и двенадцатиперстной кишки, снижается резис-тентность слизистой к самоперевариванию, что и приводит к образованию пептической язвы. Пептическая теория язвообразования наиболее полно отвечает современным представлениям о механизме развития заболевания. Без кислотопродукции нет язвы. Известен постулат K. Schwartz, сформулированный еще в 1910 г.: «Нет кислоты (хлористо – водородной) – нет язвы», который до сих пор никем не был опровергнут. При полной утрате желудком склонности к кислотообразованию язва не образуется.
Так, многие авторы отмечают, что для больных язвой двенадцатиперстной кишки характерны резко выраженные нервно-вегетативные расстройства и повышенный тонус центров блуждающих нервов, что значительно реже наблюдается у больных язвой желудка. При язве двенадцатиперстной кишки обычно имеет место повышение моторной функции желудка, и, наоборот, признаки гипомоторики характерны для язвы желудка.
Выделяют основные и предрасполагающие факторы язвообразования. Основные факторы:
1.Расстройства нервных и гуморальных механизмов регуляции функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
2.Местные нарушения трофики гастродуоденальной системы в результате стрессовых факторов, нарушений питания и эндокринных расстройств. В основе лежит изменение координирующей роли коры головного мозга на гипоталамус со стойким возбуждением n. vagus.
93
Предласпологаюшие факторы:
1.Нарушение защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушением кровообращения. В этом отношении большое значение имеет дуоденогастральный рефлюкс, который ведет к энтеролизации слизистой оболочки желудка с последующими дистрофическими изменениями в слизистой и язвообразованием.
2.Усиление эндогенных факторов агрессии (избыточное кислотообразование) и ослабление резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (гастрит, дуоденит), которое обусловлен заселением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки спиралевидными бактериями – Helicobacter pylori. Следует учитывать, что геликобактериоз – одна из наиболее распространенных инфекций человека, которая обусловливает развитие гастрита и является одним из ведущих патогенетических механизмов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
По данным современных авторов (Григорьев П. Я., Баранская Е. К.) на язвенную болезнь ассоциированную с Helicobacter pylori приходится 70–80 % пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и 50–60 % с локализацией язвы в желудке.
Много времени потребовалось для того, чтобы доказать, что гиперсекреция является следствием чрезмерной нейрогуморальной стимуляции обкладочных клеток и во многом зависит от гипертонуса блуждающих нервов. При этом надо отметить, что присутствие пепсина хотя и составляет необходимую предпосылку для язвообразования, но лишь закрепляет результат воздействия соляной кислоты на слизистую желудка.
В 1998 г. предложена оригинальная концепция (Я. С. Циммерман), подтвержденная исследованиями зарубежных авторов, взаимоотношений организма человека и Нр-инфекции. Согласно этой концепции, много тысячелетий назад Нр проникли в полость желудка, сумели выжить и адаптироваться в его резко кислой среде, обладающей выраженными бактерицидными свойствами. Заняв свою экологическую нишу в желудке, Нр на протяжении целой исторической эпохи сосуществовали с организмом человека в качестве комменсалов («сотрапезников»): произошел естественный отбор. В процессе эволюции сформировались симбионтные отношения между человеком и Нр, которые не вредили своему хозяину, поскольку его здоровье служило надежной гарантией сохранения популяции этих бактерий.
С началом «эры антибиотиков» существовавшая в желудке сбалансированная микроэкологическая система («здоровое бактерионосительство») была грубо нарушена, поскольку при попытке ликвидации болезнетворных бактерий одновременно подавлялась жизнедеятельность Нр. Однако благодаря адаптационным возможностям этих микроорганизмов они не были уничтожены, но подверглись мутациям, в связи с чем часть из них приобрела «агрессивные», цитотоксические свойства.
Таким образом, за последние 50 лет, в связи с массированной антибиотикотерапией в значительной степени была разрушена создававшаяся на протяжении многих тысячелетий природная экологическая система «человекэндосимбионтные бактерии», которая сложилась в процессе эволюции и естест-
94
венного отбора, что и привело к образованию бактерий с патогенными, цитотоксическими свойствами.
По видимому преобладающее значение в патогенезе язвообразования имеет кислотно-пептический фактор, являющийся обязательным (облигатным), в отличие от Нр, которые играют факультативную роль
Клиника
Клинические симптомы болезни определяются локализацией язвы, развитием ее осложнений, возрастом больного и сопутствующей патологией. Основные проявления язвенной болезни – боль и диспепсические явления. Типичными являются точечные, локальные боли. Локализация боли зависит от расположения язвы. Характерна периодичность боли и связь с приемом пищи, сезонность обострений.
В зависимости от временной связи с едой различают раннюю, позднюю, ночную и голодные (через 6–7 часов после еды) боли. Ранняя боль в течение 1 часа после приема и чаще у больных с язвенной болезнью желудка. Поздняя, голодная и ночные боли спустя 1,5–4 часа после еды у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Ночные боли заставляют больных просыпаться чаще всего во второй половине ночи.
С точки зрения патофизиологических механизмов голодные, поздние и ночные боли при язве двенадцатиперстной кишки обусловлены гипогликемией, которая развивается натощак. Эта физиологическая тощаковая гипогликемия, являясь мощным раздражителем ядер блуждающих нервов, приводит к возрастанию желудочной секреции и воздействию кислого желудочного содержимого на изъязвленную поверхность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Не случаен тот факт, что прием небольшого количества углеводов снимает боли вместе с устранением гипогликемии. В этом случае нет оснований говорить о нейтрализации кислого желудочного содержимого пищевыми массами, хотя и такой механизм снятия болей у больных язвой двенадцатиперстной кишки не исключается, если больной принимает достаточно большое количество пищи или употребляет соду.
Изжога повторяет ритм язвенной болезни. Рвота может возникать на высоте болей и быть ранней или поздней. Она чаще сопровождает позднюю боль и носит рефлекторный характер. Тошнота может предшествовать рвоте. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может быть отрыжка кислым, при язвенной болезни желудка – пустая или пищей. Пациенты обычно по опыту сами могут определить, когда у них развивается рецидив болезни.
Общее состояние больных удовлетворительное. При осмотре живот нормальной конфигурации. При пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии. Большее значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности (K. Mendel) – для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – в правой половине эпигастрия до правого подреберья (пилородуоденальная перкуторная зона болезненности): для язв малой кривизны желудка – по средней линии живота и несколько влево от нее (желудочная перкуторная зона боли): при кардиальной язве – у мечевидного отростка.
95