5.Резекция желудка при язвах 12-ти-перестной кишки и эрозивноязвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.
6.При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п.
2.Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.
В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.
7.При синдроме Меллори-Вейсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходимости.
8.Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.
9.При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры – гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.
Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастро анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.
XI. Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии.
I. время начала инфузионно-трансфузионной терапии – максимально рано от момента постановки диагноза;
II.по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии
–обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;
III.обязательна катетеризация центральной вены, периодический
контроль ЦВД.
XII. Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгеморрагического) периода.
I. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических язв желудка и 12-ти перстной кишки, а также – из полипов или других доброкачественных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т. е. сочетающему гемостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболевание) – выписка на 12–14 день после операции под наблюдение районного гастроэкте-
121
ролога с рекомендацией проведения реабилитационного курса санаторнокурортного лечения.
II.Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источников с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (т. е. только гемостатическому) хирургическому лечению. Контрольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 12– 14 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции.
3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи
скровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, малигнизированный полип) выписываются на 12–14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.
4. Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из любых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остановившееся самостоятельно или остановленное эндоскопическими методами:
I.Контрольная эндоскопия на 12–14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении под наблюдение в гастроэнтерологический или онкологический диспансер (в зависимости от диагноза).
5. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, выписываются на 12–14 день под наблюдение гастроэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепатоцеллюлярной дисфункции.
Литература
1.Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А. И. Горбашко. – Л. : Медицина, 1974. – 240 с.
2.Климанский В. А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В. А. Климанский, Я. А. Рудаев. – М. : Медицина, 1984. – 255 с.
3.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 636 с.
4.Курыгин А. А. Принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / А. А. Курыгин, В. Н. Баранчук. – СПб. : ВМедА, 1992. – 58 с.
5.Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер. – М. : Медицина, 1984. – 191 с.
6.Петров В. П. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта / В. П. Петров, И. А. Ерюхин, И. С. Шемякин. – М. : Медицина, 1987. – 256 с.
7.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов СанктПетербурга). – СПб., 2001. – 33с.
8.Савельев В. С. Руководство по клинической эндоскопии / В. С. Савельев [и др.]. – М. : Медицина, 1985. – 543 с.
9.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М. : Медицина, 1976. – 608 с.
10.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. – 784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).
122
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Введение
Среди больных с перфоративной язвой желудка преобладают мужчины – 88,4–96,0 % (И. И. Неймарк, С. С. Юдин, А. А. Курыгин, В. Н. Сацукевич). В периоды социальных потрясений (войн, катастроф и т. д.) отмечается увеличение частоты перфораций гастродуоденальных язв, что свидетельствует о большом значении психоэмоционального фактора в генезе перфораций язв.
Данные о соотношение частоты перфораций язвы 12-перстной кишки и желудка отличаются при анализе материалов, касающихся разных контингентов обследуемых.
Среди лиц молодого возраста (до 30 лет) преобладают перфорации язв двенадцатиперстной кишки (1:3–4). Среди больных зрелого возраста (30–50 лет) соотношение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приблизительно одинаково (1:1). У людей старшей возрастной группы превалируют перфорации язв желудка.
Неоднозначны данные о частоте перфорации и в зависимости от локализации в органе. Так, у больных язвой двенадцатиперстной кишки перфорируют преимущественно язвы передней и передне-боковой стенки луковицы. В то же время у больных язвой желудка чаще всего перфорацией осложняются язвы малой кривизны желудка, пилорические и препилорические язвы.
Отмечается определенная зависимость частоты перфораций от времени года, т. е. так же как при анализе данных о язвенной болезни в целом. Четко прослеживается фактор сезонности этого заболевания. Прободение язвы чаще наступает весной и осенью. Перфорация язвы может наступить в любое время суток, но чаще прободение отмечается в ближайшее время после приема пищи или натощак после длительного голодания.
Изучение язвы желудка и 12-перстной кишки и одного из осложнений этого заболевания – прободения началось с описания отдельных наблюдений. В начале XIX столетия появляются обобщающие работы к числу которых надо отнести работу Крювелъе (1839), в которой он предложил рассматривать язву как особый вид страдания и назвал еѐ «хроническим изъязвлением желудка».
В отечественной литературе о прободной язве желудка упоминает профессор Ф. Уден в своѐм трактате «Академические чтения о хронических болезнях» (1816). Первое сообщение о клиническом наблюдении больного с прободной язвой желудка в 1861 сделал В. Шеметов в монографии «Круглые язвы желудка».
Первая операция ушивания прободной язвы в России произведена 25 февраля 1897 года в Петербургской Петропавловской больнице (Р. Ванах).
К этому времени аналогичные наблюдения приводятся и другими врачами. 16 декабря 1855 г. Чистович демонстрировал Петербургскому обществу врачей препарат желудка с прободной язвой, обнаруженной у 36-летнего матроса.
Вклад в решение проблем, связанных с лечением больных перфоративной гастродуоденальной язвой, внесли несколько поколений врачей. Можно говорить о существенном вкладе в решение этой проблемы следующих ученых (С. П. Федоров, В. И. Добротворский, В. А. Оппель, Ю. Ю. Джанелидзе, В. Н. Шамов, В. М. Ситенко, А. А. Курыгин, А. И. Нечай, М. И. Лыткин, И. А. Ерюхин, В. Н. Сацукевич, С. И. Перегудов и др.).
123
Классификация
I.По этиологии – язвенные и гормональные;
II. По локализации – язва желудка (малой кривизны, передней стенки, задней стенки); язва двенадцатиперстной кишки (передней стенки и задней стенки).
III. По течению – прободение в свободную брюшную полость, прикрытое и атипичное.
Клиника
Следует отметить, что клиническая картина прободных гастродуоденальных язв неоднозначна в разных периодах заболевания. В клиническом течении перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки выделяют четыре периода:
I.предперфоративный период; II. период болевого шока;
III. период мнимого благополучия; IV. период перитонита.
Предперфоративный период характеризуется симптомами обострения язвенной болезни (появлением ночных, голодных болей, изжоги и т. д.).
В период болевого шока в результате перераздражения нервного аппарата брюшины излившимся желудочно-дуоденальным содержимым, больные отмечают интенсивные (кинжальные) боли в животе. При остром течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острые боли в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, быстро нарастающее ухудшение состояния больных.
Больной занимает вынужденное положение, лежит на боку или спине с подтянутыми ногами, как правило, неподвижный, бледный, покрыт холодным потом. Живот втянут, не участвует в дыхании, часто появляется поперечная кожная складка над пупком. При пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно резко выраженные в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При перкуссии вследствие развития пневмоперитонеума у значительной части больных (50–70 %) в области печени определяется участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (Симптом Жобера).
Де Кервен описал появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудацией.
У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым. Пульс в первые часы после прободения редкий (вагус-пульс), дыхание учащенное, поверхностное, живот в акте дыхания не принимает участия. Температура нормальная или несколько пониженная, в некоторых случаях субфебрильная. При позднем поступлении больных возможно повышение температуры до 38 °С и выше.
Продолжительность периода болевого шока в среднем 6–12 часов.
В период мнимого благополучия симптомы прободения полого органа, столь ярко выраженные в периоде болевого шока, сглаживаются. Больные отмечают улучшение самочувствия. Боли в животе постепенно уменьшаются, живот становится мягким и слабоболезненным.
Период мнимого благополучия продолжается 8–12 часов. В этот период
124
наиболее часто допускаются диагностические ошибки.
Последний период – перитонита. Он характеризуется, как правило, типичными для него клиническими проявлениями.
Атипичные формы перфораций наблюдаются при снижении реактивнос- ти организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций.
При снижении реактивности организма у ослабленных больных и в старческом возрасте заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость напряжение мышц, болезненность при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга выражены слабо.
В дальнейшем происходит постепенное нарастание явлений перитонита с развитием пареза кишечника и сердечно-сосудистой недостаточности.
Прикрытые перфорации возникают при спаянии язвы с соседними органами. Перфорация в этих случаях происходит в ограниченный участок брюшной полости.
При рыхлых фибринозных сращениях и слипании с прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечно-ободочная кишка и др.) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двухмоментные перфорации) или образованием осумкованных абсцессов в брюшной полости. Особенно опасны в этом отношении перфорации язв малой кривизны желудка в толщу сальника, задней стенки желудка и кардиальных язв в полость малого сальника.
Клиническая картина характеризуется острыми локальными болями в эпигастральной области. Напряжение мышц ограничено в области локализации язвы, где определяются симптомы раздражения брюшины.
При дальнейшем течении отмечается постепенное улучшение состояния больного и уменьшение интенсивности болей. При пальпации локальная болезненность, небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Диагностика
При исследовании крови в первые часы после перфорации отмечается умеренный лейкоцитоз. В дальнейшем лейкоцитоз достигает 15 000–25000, происходит выраженный нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ повышается до 20 мм и более в час.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости симптом «спонтанного пневмоперитонеума» встречается у 75–80 % больных. Свободный газ в положении стоя может определяться под диафрагмой и мечевидным отростком, при положении больного на спине – под передней брюшной стенкой, на боку – между краем реберной дуги и печенью.
Диагностика перфораций гастродуоденальных язв в юношеском и молодом возрасте нередко представляет большие трудности. Перфорация может протекать атипично с высокой температурой, лейкоцитозом и повторными рвотами, напоминая острый холецистит или панкреатит.
Следует помнить, что при атипичном течении или прикрытой перфорации больные могут вести себя активно. Недоучет возможности прикрытой перфорации приводит к ошибкам диагностики.
Принято считать, что распознавание прободной язвы не представляет больших трудностей, особенно в первые часы заболевания. Однако у ряда боль-
125