II. Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации появляются: заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье.
Лабораторные исследования
1.Клинический анализ крови, группа крови и Rhфактор, сахар крови, билирубин, коагулограмма, кровь на RW, клинический анализ мочи.
Инструментальные исследования
1.ЭКГ – необходимо выполнить всем пациентам старше 40 лет для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
2.Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости стоя с захватом диафрагм и в латеропозиции с целью выявления свободного газа. Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию – по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении бального на левом боку в желудок вводится 500–700 мл воздуха. Подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюшной полости.
3.ФГДС позволяет уточнить локализацию язвы и выявить атипичные формы перфорации.
4.В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.
При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную. Выявление прикрытой перфоративной язвы также является абсолютным
показанием к оперативному лечению.
III.Протоколы предоперационной подготовки
1.Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.
2.Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
3.При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1–2 часов и после этого
–операция.
4.В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков широкого спектра действия.
IV. Протоколы анестезиологического обеспечения операции
1.Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.
2.В исключительных случаях (технически не возможен наркоз) возможно выполнение операции под местной анестезией.
V. Протоколы дифференцированной хирургической тактики.
Консервативный способ лечения перфоративных язв применяется только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, решение консилиума врачей, нет технической возможности). Может быть использован метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.
Выбор метода операции. Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента пер-
131
форации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Главная цель операции – спасти жизнь больному. Поэтому большинству бальных показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия. Учитываются не только показания к вмешательствам, но и возможности операционной бригады и анестезиологической службы.
Резекция желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.
При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.
При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения производится ушивание прободного отверстия.
Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружности привратника и выполнением пилоропластики.
Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.
I. Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд через все слои.
II. Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.
III. При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастроили дуоденостомия на трубчатом дренаже).
IV. Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.
V. При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80 %), а язвы желудка пожилых – к малигнизации При язве желудка биопсия является обязательной.
Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирургов. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию.
VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении.
132
1.Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2.Швы снимаются на 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться начиная с 3–4 суток.
Литература
1.Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб. : ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.
2.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 640 с. (в б-ке мед. ун-та н. чз., 68468оф, уч. аб. уч. к. № 1726).
3.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов СанктПетербурга). – СПб., 2001. – 33 с.
4.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М. : Медицина, 1976. – 608 с.
5.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. – 784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).
Пенетрация язвы желудка
Введение
Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Данные, касающиеся частоты возникновения пенетрации, противоречивы. Это связано, во-первых,
стем, что это осложнение часто не распознается, а во-вторых, часто сочетается
сдругими осложнениями язвенной болезни.
Различают три стадии пенетрации:
1)стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;
2)стадию фиброзного сращения с прилежащим органом;
3)стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань подлежащего органа.
Также различают ложную и истинную пенетрацию.
Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и в тело поджелудочной железы.
Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Пенетрация, как правило, сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Течение болезни становится тяжелым, клиническая картина – полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смеж-
133
ных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, холангита, перигастрита, перидуоденита). При пенетрации в полый орган образуются патологические внутренние свищи с соответствующей клиникой.
Пенетрация чаще возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением. Пенетрация нередко сочетается другими осложнениями, одним из которых является перфорация.
Пенетрация – относительное показание к операции: оперируют в случае неэффективности консервативной терапии 2–3 года.
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – это осложнение язвенной болезни, наиболее часто возникающее при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. Частота развития – 10 %.
Нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки подразделяются на:
1)функциональные и органические;
2)компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные (по степени выраженности стеноза);
Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраниться незначительная рубцовая деформация без нарушений эвакуаторной функции желудка.
Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.
При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуация пищи из желудка происходит в обычные сроки. Регургитации в пищевод не наблюдается. При этом общее состояние больного, как правило, не нарушается, отмечаются общие симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. Эвакуация контраста 6–12 часов.
При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто определяется симптом «шум плеска», выявленный натощак или через несколько часов после еды. Эвакуация через 24 часа.
При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе желудок совершенно не освобождается от пищи. Рвота становится систематической, боль – постоянной. Тяжесть и распирание в подложечной области исчезают лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги и симптомы азотемии (слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия, судороги и др.). Определяется постоянный «шум плеска» натощак, развивается гуморальный синдром: гипохлоремия, гиперазотемия, алкалоз; наблюдается сгущение крови. Эвакуации практически нет.
Стеноз суб- и декомпенсированный – абсолютное показание к плановой операции, компенсированный –только при отсутствии эффекта от лечения.
134
Малигнизация язвы желудка
Желудка – 10 %, ДПК – 0,3 %.
Существует мнение, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. С. С. Юдин (1955) считал, что язвы большой кривизны хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100 %, язвы нижней трети желудка – в 65 %, средней трети – в 25 % и малой кривизны – в 10 % случаев. В ряде работ подчеркивается, что при диаметре язвы более 2 см опасность ее перерождения в рак значительно повышается
В группу повышенного риска возникновения рака желудка входят пациенты с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита.
Только эндоскопический метод позволяет выявить предраковые состояния желудка, обеспечить морфологическое исследование биопсийного материала и осуществить динамическое наблюдение за изменениями визуальной картины и своевременно диагностировать онкопроцесс. Однако у части больных с первич- но-язвенной формой рака желудка даже при использовании всего комплекса современных диагностических свойств не удается доказать злокачественный характер язвы, в связи с чем диспансеризация больных с язвенной болезнью является обязательной с двукратным ежегодным эндоскопическим обследованием.
Малигнизация является абсолютным показанием к операции.
135