Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

ных, когда язвенный анамнез неясен или если клиническая картина этого заболевания проявляется атипично, диагностика прободной язвы очень трудна.

Острое начало заболевания и его тяжесть затрудняют сбор данных об истории заболевания. Проявление болевого синдрома не всегда типично, поэтому при отсутствии характерных болей нельзя исключить прободную язву. Рвота и тошнота – редкие признаки прободной язвы, но для диагностики важно уточнить сроки их возникновения, количество и характер рвотных масс, наличие примеси крови и желчи.

Для правильной ориентировки при диагностике перфоративных гастродуоденальных язв следует выяснять условия быта, труда, питания и перенесенные заболевания, Особенно важно уточнить наличие язвенного анамнеза.

Язвенный анамнез – важный признак прободной язвы. У некоторых больных он может отсутствовать. Перфорация у них наступает в состоянии кажущегося полного здоровья. Диагностика «немой» язвы затруднительна, так как приходится руководствоваться исключительно объективными данными. Такие же затруднения могут быть при постановке диагноза перфорации «свежих» или стрессовых язв.

Из анамнестических сведений весьма ценно указание ряда больных на наличие продромальных симптомов перфорации, выражающихся в усилении болей в животе, ознобе, субфебрильной температуре, тошноте, рвоте и др.

«При наличии кинжальной боли в верхней части живота, напряжении мышц брюшной стенки, наличии язвенного анамнеза – писал Мондор, – врач может поставить диагноз высокой перфорации пищеварительного тракта и рекомендовать проведение срочного хирургического вмешательства».

Классическая картина перфорации с выраженным болевым приступом и симптомами пневмоперитонеума обычно не представляют трудностей для диагностики. Затруднения возникают при атипично протекающих и прикрытых перфорациях.

Дифференциальная диагностика

Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией и плевритом, почечной коликой, печеночной коликой, а у женщин – с прервавшейся трубной беременностью и разрывом яичника.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференци-руются в начальной стадии. В последующие часы, когда развивается перитонит, определить источник его нередко очень трудно.

Особые трудности вызывает дифференциальный диагноз прободной язвы от острого аппендицита. В первые часы заболевания нередко для острого аппендицита характерна локализация боли в подложечной области – эпигастральная фаза болей, симулирующая картину прободной язвы. С другой стороны, при прободной язве, по мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу, возникают боли и напряжение брюшной стенки в правой половине живота, что дает основание заподозрить острый аппендицит. Однако при перфоративной язве вследствие поступления желудочного содержимого в брюшную полость возникает бурная реакция всей брюшины. Сразу появляются признаки перитонита, в то время как при остром аппендиците сначала преобладают признаки местного раздражения брюшины. Дальнейшее распространение

126

процесса при остром аппендиците идет таким образом, что воспалением вовлекаются все новые и новые участки брюшины, прилегающие к пораженному органу. Наоборот, при прободной язве первоначальные, резко выраженные явления с течением времени как бы стихают. Экссудат скапливается в определенных местах и каналах, где и удается обнаружить наиболее резко выраженные изменения брюшины.

Острый холецистит, как правило, нетрудно отличить от прободной язвы. При холецистите боли очень интенсивные, но в отличие от прободной язвы они носят коликообразный характер, локализуются в правом подреберье и иррадируют в правую лопатку и правое плечо. Боли сопровождаются многократной рвотой желчью, тошнотой, чувством горечи во рту и высокой температурой. Иногда возникает озноб. У больных острым холециститом нередко наблюдается двигательное беспокойство, они мечутся, не находят себе места. При пальпации определяется напряжение мышц в правом подреберье, иногда увеличенный желчный пузырь. При прогрессировании воспаления постепенно развиваются признаки местного перитонита.

Острый панкреатит характеризуется резкими болями, локализующимися соответственно положению поджелудочной железы в поперечном направлении эпигастрия и иррадирующими в поясницу, иногда в левую половину живота. При остром панкреатите больной беспокоен, мечется из-за болей, рано наступает повторная рвота, не приносящая облегчение. При этом отсутствует «доскообразное» напряжение брюшной стенки. Симптомы Мейо-Робсона (иррадиация болей в область левого реберно-позвоночного угла) и В. М. Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье из-за отека поджелудочной железы) положительные.

Кишечная непроходимость в противоположность прободной язве характеризуется схваткообразными болями, задержкой стула и газов, быстрым развитием метеоризма при отсутствии резкого напряжения брюшной стенки и локализованной болезненности в подложечной области. Часто наступает многократная рвота. При осмотре выявляются перистальтика кишок и асимметрия живота. При перкуссии нередко можно обнаружить скопление свободной жидкости в отлогих местах живота. У многих больных удается установить положительные симптомы Склярова, Валя, Шланге, Кивуля и др. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера.

Перечисленные признаки, характерные для кишечной непроходимости, как правило, позволяют отличить еѐ от прободной гастродуоденальной язвы.

В ряде случаев перфорацию язвы приходится дифференцировать с патологией органов расположенных вне брюшной полости (почечная колика, пневмония, инфаркт легкого и миокарда, перикардит и др.). Иногда ошибки диагностики служат поводом для ненужных лапаротомий.

Мондор делил источники диагностических ошибок при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки на 4 группы: I) ошибки, вследствие недостаточного исследования или неправильного толкования симптомов; 2) клинический синдром перфорации при отсутствии перфорации; 3) ошибки, вследствие «ложного затишья» в стадии «мнимого благополучия»; 4) клинический синдром перфорации при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

127

Чтобы предупредить диагностические ошибки, надо тщательно обследовать больных, обращая внимание не только на состояние живота, но на органы груди и забрюшинное пространство.

Лечение

Лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки кишки должно быть только оперативное.

Предложенный в 1946 году шотландским врачом Тейлором метод консервативного лечения не может быть рекомендован как метод выбора лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть этого метода состоит в том, что в просвет желудка вводится зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого, назначается антибактериальная терапия и больной переводится на парентеральное питание. Основная цель этого метода – добиться прикрытия перфорации. Следует отметить, что этот метод нашел достаточно широкое распространение в ряде клиник и госпиталей Западной Европы в конце 40-х и начале 50-х годов.

Этот метод может быть использован при подготовке больного к операции или во время транспортировки в лечебное учреждение.

Следует обратить внимание на необходимость соблюдения сроков оперативного вмешательства после перфорации. Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при выполнении операции в первые б часов, в последующем число неблагоприятных исходов возрастает.

Если при выполнении оперативных вмешательств в первые часы после перфорации летальность не превышает 0,5–1 %, то при проведении операции позднее 24 часов смертность достигает 25–30 %.

Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия).

Наконец, может быть выделена группа «вынужденных» оперативных вмешательств (методика Неймана), когда выполняется только дренирование брюшной полости, подшивание желудка к передней брюшной стенке с целью создания наружного свища. Такие операции могут быть допустимы только при крайне тяжелом состоянии больного (при выполнении оперативного вмешательства в поздние сроки при наличии разлитого перитонита) или невозможности ушивания перфорации вследствие больших размеров язвы или по другим причинам.

Операцией выбора в значительной части лечебных учреждений является ушивание перфоративной язвы. Эта операция целесообразна при прободении острой язвы с мягкими краями у молодых лиц без язвенного анамнеза или с коротким язвенным анамнезом, при тяжелом состоянии больного, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению резекции желудка, в поздних сроках после перфорации (более 6 часов) при наличии перитонита и при отсутствии условий для выполнения резекции желудка (отсутствие квалифицированных хирургов, анестезиологов и т. д.).

Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз. Доступ – верхне-срединная лапаротомия. Важным моментом операции является ревизия и осушивание брюшной полости, так как это мероприятие в значительной степени предотвращает осложнения и определяет исход оперативного вмешательства.

128

Рекомендуется несколько методов ушивания перфоративной язвы. Наиболее простым и удобным и чаще всего применяемым является наложение однорядного шва в поперечном направлении с последующим укреплением линии швов участком сальника. Наложение двухрядных швов при большом инфильтрате в области перфорации обычно не выполнимо и опасно последующим развитием стеноза пилородуоденальной зоны.

Описана и применяется методика тампонады перфорационного отверстия сальником на ножке (Поликарпова – Оппеля) (рис. 15).

Рис. 15. Ушивание перфорации двухрядным швом в поперечном направлении (вверху) и способ Оппеля-Поликарпова (внизу).

В последние годы при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв стала применяться лапароскопическая техника. Помимо соблюдения строгих показаний необходимо полноценное материально-техническое обеспечение лапароскопическим оборудованием, высокие профессиональные навыки эндохирурга, способность его к своевременному переходу на лапаротомию для выполнения операции традиционным способом.

Технические приемы ушивания перфоративных язв лапароскопическим методом аналогичны открытому способу оперирования.

Резекция желудка у больных перфоративными гастродуоденальными язвами показана при следующих условиях:

наличие длительного язвенного анамнеза до перфорации (в особенности если заболевание в прошлом уже осложнялось кровотечением или перфорацией);

сроки от перфорации до операции не превышают 6–8 часов; при удовлетворительном состоянии больного и при отсутствии сопут-

ствующих заболеваний; при наличии подготовленных хирургов высокой квалификации и со-

ответствующих условий (операционная, совершенная анестезия, инструментарий и т. д.).

При решении вопроса о резекции желудка указанные условия необходимо учитывать во всей совокупности.

129

Достаточно широкое применение получила операция иссечения прободной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией. Ваготомия приводит к резкому снижению желудочной секреции в базальной, условнорефлекторной и секреторных фазах, а пилоропластика сокращает пребывание пищи в желудке и обеспечивает снижение объема секреции и кислотности желудочного сока во вторую нейро-гуморальную фазу.

Любую операцию следует завершать постановкой двух зондов: один для питания – заводится через нос в двенадцатиперстную кишку за зону перфорации, другой в просвет желудка для активной декомпрессии.

Протокол организации лечебно-диагностической помощи при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Основная задача – диагностировать перфорацию и в экстренном порядке госпитализировать больного. Основанием для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине является:

I.острое начало «кинжальная боль»;

II. выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде, вследствие воздействия агрессивных химических факторов;

III. исчезновение печеночной тупости;

IV. наличие язвенного анамнеза.

2.Перед транспортировкой вводят желудочный зонд и без промывания удаляют желудочное содержимое. При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная терапия. На догоспитальном этапе до установления диагноза апрещается введение обезболивающих препаратов.

3.В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и взятием расписки.

4.В случае самовольного ухода больного из приемного отделения об этом сообщается на станцию скорой медицинской помощи, в поликлинику по месту жительства и делается активный вызов хирурга на дом.

II. Протоколы диагностики в хирургическом стационаре. Фазы развития

I.«Абдоминальный шок « – до 6 часов после перфорации.

II.Мнимое благополучие – 6 – 12 часов.

III.Разлитой перитонит – после 12 часов.

Симптомы – кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение или исчезновение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).

I. Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота – «доскообразный живот», крайне резкая болезненность при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перкуторно отсутствует печеночная тупость, над печенью «тимпанит».

130