Ангиография (краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей). КТ- и МР-ангиография.
Реовазография (снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса).
Ультразвуковая допплерография(снижение регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменение кривой скорости кровотока, уменьшение величины индекса лодыжечного систолического давления).
Лечение острой окклюзии сосудов конечностей. Противошоковые мероприятия, низкое положение конечности, плазмаферез с введением больших количеств свежезамороженной плазмы, в поздние сроки — гепарин для уменьшения интенсивности тромбообразования. Оперативное вмешательство целесообразно проводить в течение первых 6 ч от начала заболевания: выполняют артериотомию и удаляют эмбол с помощью зонда Фогарти; при артериальном тромбозе производят тромбинтимэктомию. После операции для уменьшения рецидива эмболии и ретромбоза показана гепаринотерапия и лечение кардиапьной патологии. При III стадии ишемии операции на сосудах противопоказаны в связи с опасностью турникетного синдрома (аналогичен синдрому длительного раздавливания). При эмболии артериальных сосудов дистальнее коленного или локтевого сустава показана консервативная терапия: спазмолитики, дезагреганты, гепарин.
Лечение облитерирующего атеросклероза в начальной стадии консервативное: устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртного), спазмолитическая терапия, ганглиоблокаторы, обезболивающие. Для улучшения метаболических процессов в тканях назначают витамины, компламин, солкосерил. Целесообразно назначение препаратов, нормализующих свертывание крови, снижающих агрегацию тромбоцитов. Проводят физиотерапевтическое лечение, целесообразна гипербарическая оксигенация, санаторно-курортное лечение. Цель оперативного лечения — восстановление кровотока в пораженной конечности. при ограниченных стенозах можно использовать баллонную дилатацию, при протяженных поражениях - тромбинтимэктомию. При локализации стеноза артерии выше паховой связки применяют обходное шунтирование синтетическим трансплантатом, а при ниже расположенной обструкции артерии используют трансплантат из аутовены или гетерологичного материала. При генерализованном атеросклеротическом сужении сосуда показана поясничная симпатэктомия с удалением 4 ганглиев.
При изолированных поражениях брахиоцефальных артерий используются рентгеноэндоваскулярные процедуры — баллонная дилатация, эндоваскулярная установка стента. При сегментарных окклюзиях общей сонной и начального отрезка внутренней сонной артерий, бифуркации сонной артерии, стенозе устья позвоночной артерии выполняют открытую эндартерэктомию. При проксимальной окклюзии подключичной артерии, приводящей к развитию синдрома подключичного обкрадывания, операцией выбора является сонно-подключичное шунтирование аутовеной или синтетическим протезом либо резекция подключичной артерии с имплантацией ее конца в общую сонную. При распространенном поражении магистральных артерий дуги аорты производят их резекцию с протезированием или шунтирующие операции. При невозможности выполнения реконструктивной операции целесообразны хирургические вмешательства на симпатической нервной системе: грудная симпатэктомия (Thn—ThIV).
57. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: поражение магистральных артерий, синдром Лериша, клиническая картина, способы диагностики, методы лечения;
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, бляшка. Поражая в основном мужчин старше 40 лет, он нередко вызывает тяжелую недостаточность кровообращения конечностей, обрекает больных на мучительные страдания и лишает трудоспособности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные). Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявление общего атеросклероза. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий. Здесь начинают откладываться холестерин и жировые включения (липиды) - формируя желтоватые пятна на внутренней стенке сосуда. В окружности этих очагов появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формированию склеротической бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина, соли кальция. При обильном накоплении липидов и кальция происходит нарушение кровообращения в бляшках, омертвение которых обусловливает появление атером-полостей, заполненных распадающимися массами. Стенка артерии в области такой бляшки имеет каменную твердость, легко крошится. Симптомы и диагностика На протяжении нескольких лет облитерирующий атеросклероз нижних конечностей может протекать бессимптомно, однако с момента первых клинических проявлении нередко быстро прогрессирует. В ряде случаев из-за присоединившегося тромбоза клинические проявления заболевания возникают внезапно. Основным симптомом облитерирующий атеросклероз нижних конечностей является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Вследствие изменяется окраска кожных покровов ног, которые в начальных стадиях заболевания становятся бледными, имеют у больных с синдромом Лериша цвет слоновой кости. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску (трофические нарушения). Развитие трофических расстройств ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При закупорке (окклюзии) бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при поражении аорто-подвздошной области зона облысения распространяется и на дистальную треть бедра. Одним из проявлений атеросклероза аорто-подвздошного сегмента является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50% больных. Существенную информацию о характере патологического процесса дают пальпация сосудов ноги. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей наиболее часто поражается бедренно-подколенный сегмент, поэтому, начиная от места отхождения глубокой артерии бедра, пульсация у подавляющего большинства больных не определяется ни на подколенной артерии, ни на артериях стоп. Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних, конечностей являются признаком критической ишемии конечности. В самом названии этого состояния упоминается кризис. Если не предпринимать шагов по улучшению артериального кровоснабжения ампутация становится неизбежной у абсолютного большинства пациентов. И часто не врач уговаривает больного на ампутацию, а наоборот, пациент, измучившись от боли и бессоницы умоляет хирурга отнять больную ногу.
Инструментальные методы диагностики Ультразвуковое исследование дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Для уточнения диагноза перед реконструктивной операцией ряду пациентов выполняется рентгеновская ангиография. Она позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз). Современная магнитно-резонансная контрастная ангиография не уступает рентгеновской по качеству информации, но не требует госпитализации и отличается высокой безопасностью для пациентов, так как контраст вводится внутривенно.
Лечение Лечение атеросклеротических поражений должно быть комплексным и непрерывным. Только такой подход позволяет на долгие годы сохранить жизненную и физическую активность Консервативное лечение подразумевает уменьшение скорости прогрессирования атеросклероза, снижение риска тромботических осложнений. Для постоянного приема можно рекомендовать препараты снижающие уровень холестерина — статины (например, зокор, или другие препараты из этой группы) или алликор (натуральный антиатеросклеротический препарат на основе чеснока). Используются препараты, расширяющие сосуды (верапамил, цилостазол), улучшающие текучесть крови и уменьшающие риск образование тромбов (пентоксифиллин, реополиглюкин, аспирин, Vessel Due F, курантил). При значительно выраженной ишемии с успехом применяются препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Терапевтические средства дают положительный эффект лишь после многомесячного приема, и в подобной ситуации их следует рассматривать как обязательное дополнение к хирургическому лечению. Хирургическое лечение показано при значительном снижении качества жизни из-за атеросклеротических поражений и, особенно, при угрозе необратимых изменений органов и тканей. Сосудистыми хирургами клиники "VenArt" Швейцарского медицинского центра выполняются все виды сосудистых операций на артериях нижних конечностей. Показаниями к выполнению реконструктивных операций на сосудах конечностей являются в порядке значимости: Признаки угрожающей гангрены конечности и ее первые признаки (омертвение пальцев, язвы на стопе); Постоянные боли в стопе в состоянии покоя. Облегчение возможно при постоянно опущенной ноге. Пациенты могут месяцами спать сидя; Уменьшение расстояния безболевой ходьбы менее 200 метров, если курсы консервативного лечения не увеличивают проходимое расстояние, а это расстояние не устраивает пациента. Естественное течение этого заболевания связано с прогрессирующим ухудшением. Обычно нарастание симптомов ишемии происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет тромбоз. Тогда клиническое течение может резко ухудшиться. Консервативное лечение не останавливает прогрессирования заболевания и, примерно, у 25% больных заканчивается ампутацией конечностей. Своевременно выполненная хирургическая реваскуляризация позволяет улучшить качество жизни и сохранить трудоспособность у большинства пациентов с облитерирующим атеросклерозом.
58. Облитерирующий эндартериит: этиология, эпидемиология, патогенез, классификация хронической ишемии нижних конечностей, лечение;
Облитерирующий эндартериит (перемежающая хромота)
Облитерирующий эндартериит представляет собой хроническое системное нейродистрофическое заболевание, сопровождающееся окклюзией преимущественно дистальных отделов конечностей, длительно протекающее с чередующимися периодами ремиссий и обострений.
Сложное заболевание, природа которого до сих пор полностью не раскрыта. Существуют различные теории: аллергическая, нервная, эндокринная, гормональная.
Аллергическая теория объясняет облитерацию и тромбоз сосудов аутоиммунными реакциями связанными с сенсибилизацией стенки вследствие охлаждения, травмы, воздействия химических и лекарственных веществ. Это предположение подтверждает наличие в крови больных высокого титра антисосудистых антител.
Неврогенная теория основывается на том, что были выявлены дегенеративные воспалительные изменения в симпатических нервах и ганглиях, что являлось причиной длительного спазма сосудов. Предложенные операции на вегетативной нервной системе имеют несомненный терапевтический эффект.
Эндокринная теория: роль эндокринных факторов, в частности, гиперфункция надпочечников, впервые была отмечена в 1911 году В.А. Оппелем (увеличение в крови больных содержание норадреналина вследствие гиперфункции мозгового слоя надпочечников). В остром периоде заболевания повышается содержание 17- кетостероидов в моче. В период же ремиссии или в далеко зашедшей стадии содержание 17-кетостероидов нормальное или даже снижено - фаза угнетения надпочечников.
Считается, что основной причиной развития такого заболевания, как облитерирующий эндартериит, является курение, а точнее - индивидуальная повышенная чувствительность стенки сосудов к никотину.
Облитерирующий эндартериит носит аутоиммунный характер, то есть его развитие провоцируют собственные антитела, вырабатываемые организмом. Также важным этиологическим фактором является переохлаждение, особенно связанное с повышенной влажностью климата (работа и проживание в неблагоприятных климатических условиях), эмоционально-психический фактор (стрессовые состояния, вызывающие спазм сосудов), злоупотребление алкоголем и пищей, богатой животными жирами.
Данное заболевание проявляется пролиферативными изменениями всех слоев стенок артерий с признаками неспецифического воспаления и сопровождается инфильтрацией сосудов плазматическими и лимфоцитарными клетками. Характерны разрастания интимы и последующий тромбоз.
Патогенетическая цепь облитерирующего эндартериита представляется следующим образом:
воспаление всех слоев стенки сосуда (панартериит) с преимущественным поражением интимы на фоне эндоваскулита;
разрастание (пролиферация) всех слоев сосуда, в большей степени интимы на фоне эндоваскулита;
деформация и распад эластического каркаса стенки артерии с изъязвлением и образованием пристеночного тромба;
облитерация артерии, развитие хронической артериальной непроходимости.
Облитерирующий эндартериит обычно развивается постепенно, в течение ряда лет. В молодом возрасте он протекает злокачественно. Чаще страдают мужчины, и поражается одна конечность. В начале заболевания длительное время пациенты жалуются на боли, зябкость в ноге, утомляемость при ходьбе. В дальнейшем появляются жгучие боли в стопе, судороги в икроножных мышцах. Обычно боли возникают при ходьбе, из-за которых приходиться останавливаться – симптом перемежающейся хромоты.
На поздних стадиях заболевания больные не могут ходить и принимают вынужденное положение, опуская ногу с кровати.
Постепенно развиваются трофические изменения на конечностях: бледность, реже синюшность кожных покровов. Кожа становится сухой, участки ороговения чередуются с истончением ее. Подкожные вены становятся спавшимися ("симптом канавки"), что свидетельствует о недостаточности коллатерального кровообращения.
Волосы на ноге выпадают, ногти становятся тусклыми, утолщенными, ломкими, иногда отторгаются. По мере прогрессирования заболевания мышцы пораженной конечности атрофируются, стопа становится темно-фиолетовой с явлениями некроза. На пальцах образуются язвы, не имеющие склонности к заживлению. В этот период боли становятся мучительными, пациенты лишаются сил, теряют аппетит.
Отмечаются симптомы ишемии сердца, мозга, кишечника, нарушается функция почек. Нередко больные умирают от тромбоэмболических осложнений или от интоксикации.
Классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома:
стадия I - боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км;
стадия IIА - пациент до появления болей может пройти более 200 м;
стадия IIБ - пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом;
стадия III - боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м;
стадия IV - появляются язвенно-некротические изменения нижних конечностей.
Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей. Течение.
Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весенний периоды времени.
Выделяют две основные клинические формы течения заболевания:
ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения прогрессируют медленно;
генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и церебральных артерий.
Облитерирующий эндартериит симптомы. Диагностика.
Симптомы, характерные для облитерирующего эндартериита:
симптом Бока: гипертромбоцитоз - 500 - 700 тыс. в 1 мм3 и более (он вызван гиперадреналинемией);
неврологический синдром: при облитерирующем эндартериите наблюдаются очень резкие и плохо поддающиеся лечению боли пораженной конечности (неврологический синдром в отличие от ишемических болей появляется в покое, боли захватывают всю стопу, голень и даже бедро, при ишемических болях они захватывают только дистальные отделы стопы);
симптом Панченко - больной эндартериитом в положении сидя закидывает больную ногу на здоровую так, чтобы подколенная ямка больной ноги находилась на колене здоровой. В таком положении ему предлагают посидеть 3-5 минут, при этом появляется «побледнение» стопы больной ноги, чувство онемения и ползания «мурашек» в стопе и пальцах, боль в икроножной мышце.
термометрическая проба: температура кожи измеряется на симметричных участках обеих стоп и в паховых областях; термометрия производится в покое и после физической нагрузки; в норме нижняя граница температуры кожи стоп 27-29 С°; у больных с облитерирующим эндартериитом кожная температура после физической нагрузки или не меняется, или понижается на 0,5-2 С°; у здоровых людей и при других сосудистых заболеваниях она, как правило, повышается.
Также с целью диагностики облитерирующего эндартериита (помимо клинических признаков и специальных проб) применяют реовазографию (графическая регистрация пульсовых колебаний артериальной стенки; реовазография позволяет судить о степени артериальной недостаточности, а также о характере изменения тонуса артерий.), артериальную осциллографию, допплерографию (позволяет определить локализацию сужений, степень проходимости артерий и определить локализацию артериовенозных соустий); аортоартериографию, артериальную ангиографию с цифровой обработкой изображения (позволяет судить о степени и локализации сужения артерий, развития коллатералей) и др.
Консервативное лечение заключается в применении спазмолитических и соудорасширящих средств (папаверина гидрохлорид, дротаверин, бенциклан, пентоксифиллин, никотиновая кислота), ганглиоблокаторов, антиагрегантов (например, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота и др.), витаминов группы В, витамина Е, аскорбиновой кислоты, антигистаминных средства.
При III и IV стадиях ишемии конечности применяется ПГЕ1 (алпростан или вазапростан), дающий шанс избежать ампутации. Инфузия алпростадила ведет к усилению кровотока через расслабление тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров, улучшению микроциркуляции за счёт повышенной гибкости эритроцитов, торможению агрегации тромбоцитов и активации нейтрофилов, растворению кровяных сгустков (усиление фибринолитической активности), улучшению доставки и утилизации кислорода и глюкозы к ишемизированной ткани. Препарат применяется внутриартериально или в/в по 1–2 ампуле в сутки; продолжительность курса 3–4 недели.
Целесообразно применение физиотерапевтических и бальнеологических процедур. Применяется: УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны, гипербарическая оксигенацияи другие методы.
Все это доступно лишь в стационаре или в рамках санаторно-курортного лечения. По этому очень важно применение физиотерапевтического лечения в домашних условиях, особенно у тех больных, которым затруднительно перемещаться из-за болей, уже при II стадии болезни.
При I-II стадии положительный эффект дает применение магнитотерапии. Используются аппаратыАЛМАГ-01; МАГ-30 и др. Аппараты магнитотерапии способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшают боль, усиливают дренажную функцию.
При II-III стадии лучше использовать вместе с аппаратами магнитотерапии, аппараты электротерапии(Диаденс ПКМ). Электронейро и миостимуляция способствует улучшению микроциркуляции, снятию болей или улучшению чувствительности. ЭНС улучшает или восстанавливает нейро-мышечную регуляцию пораженных конечностей.
Для лечения II-IV стадии, лучше использовать аппараты квантовой терапии. Аппараты квантовой терапии вызывают в организме ускорение процессов восстановления, оказывает обезболивающее, рассасывающее, противоотечное действие, Они прекрасно расширяют сосуды, способствуют насыщению тканей кислородом, препятствуют развитию осложнений, усиливают действие медикаментозной терапии.
Для этого можно использовать аппараты МИЛТА или ВИТЯЗЬ. Лечебный эффект усиливается благодаря одновременному воздействию различных излучений: инфракрасного непрерывного, импульсного лазерного и магнитного поля.
Показания к операции: боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота при IIБ степени.
Реконструктивные операции на сосудах (например, шунтирование) при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. При развитии гангрены показана ампутация меньшего или большего сегмента конечности.
При изолированных некрозах пальцев выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, или ампутацию стопы. Развитие влажной гангрены стопы, сопровождающейся отеком, лимфангоитом и лимфаденитом, является показанием к более высокой ампутации. Исходя из этого, в ряде случаев возникает необходимость в проведении ампутации бедра.
Прогноз: во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному. Все больные с облитерирующим эндартериитом должны находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры необходимо проводить через каждые 3-4 месяца. Существенное влияние на течение заболевания оказывает назначение курсов профилактического лечения, главным из которого должно являться физиотерапевтическое. Курсы следует проводить не реже 2 раз в год. Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.
59. Острая артериальная непроходимость: этиология, классификация, клиническая картина;
Острая непроходимость бифуркации аорты и периферических магистральных артериальных сосудов. Распространенность. Острой артериальной непроходимостью считают внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, что обусловливает развитие синдрома артериальной ишемии и гипоксии. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей является одной из наиболее трудных проблем экстренной хирургии сосудов.