Автореферат: Аффективные и тревожные расстройства у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Аффективные и тревожные расстройства у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Антоненко Ольга Михайловна

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

· доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

· доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор Златкина Анна Романовна

· доктор медицинских наук, профессор Александровский Юрий Анатольевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 19 марта в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан 19 февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Маев И.В.

Акуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь на современном - этапе является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии в силу своей высокой распространенности (этим заболеванием страдает до 10% населения в популяции), наличия многочисленных симптомов, значительно снижающих качество жизни пациентов, возможности возникновения серьёзных осложнений, в том числе пищевода Баррета. Для лечения этой патологии классически применяют препараты, действие которых направлено на восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, устранение патологического действия кислотно-пептического фактора, нормализацию моторики пищевода и желудка (Калинин А.В., 1995, Окороков А.Н., 1997, Старостин Б.Д., 1999, Richter J.E., 2000). Однако, несмотря на значительный прогресс в настоящее время в изучении механизмов патогенеза, разработке новых методов диагностики и терапии ГЭРБ эффективность лечения этого заболевания пока недостаточно высока (Кубышкин В.А. и соавт., 1998). В первую очередь, не решена проблема рецидивирования, ликвидация которой является не только медицинской, но и важной экономической задачей (Васильев Ю.В., 1999). Все имеющиеся в арсенале терапевтические возможности имеют лишь временный эффект. При прекращении приёма даже самых эффективных препаратов и их комбинаций не наблюдается длительной ремиссии (Borzecki А. М. et all, 2000). Многие исследователи называют ГЭРБ заболеванием всей жизни. (Гриневич В.Б.). Очевидно, что необходимо разрабатывать иные подходы к изучению этиопатогенеза этого заболевания и предлагать новые, более эффективные схемы диагностики и лечения.

В настоящее время ведущим во всех областях медицины является интегративный подход. В рамках этой концепции отмечается всё возрастающий интерес к вопросам психосоматической медицины (Бройтигам В. и соавт., 1999, Engel G.L., 1967). Роль психоэмощюнальных факторов в развитие гастроэнтерологической патологии изучаются достаточно широко (Миронычев Г.Н. и соавт., 1996, Drossman D. А. et all, 1998,1999).

Имеется достаточное количество работ, касающихся влияния психогенных факторов и возможности их коррекции у больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки (Симоненков В.И. 1991, Миронычев Г.Н. 1996, Borgelini G. et al. 1994, Piper B.W. et all., 1993), синдромом раздраженного кишечника (Коркина А.В.2000, Рапопорт С.И. 2001), с дисфагией, функциональной тошнотой и рвотой (Марилов В.В. 1993). Проводились исследования психосоматической зависимости у больных неспецифическим язвенным колитом (Божков И.А., 1998). Встречаются данные о зависимости показателей желудочной секреции от индивидуальных психологических характеристик личности. (Смелышева Л.Н., 1996).

Однако в доступной нам литературе имеются лишь немногочисленные работы, посвященные взаимосвязи функционального состояния сфинктеров от психоэмоциональных особенностей личности. В основном такие исследования проводились в педиатрии (Самарина О.В. 1996г., Запруднов A.M. 1995), и затрагивали работу сфинктерного аппарата кишечника.

Тем более удивляет отсутствие исследований, касающихся зависимости патологии нижнего пищеводного сфинктера, нарушения моторики пищевода от индивидуальных личностных особенностей реагирования пациентов, наиболее значимыми из которых являются депрессивные и тревожные расстройства.

Цель работы - выявить распространенность тревожных и депрессивных нарушений у пациентов с ГЭРБ, определить их значимость в структуре заболевания и разработать адекватные схемы комбинированной терапии с использованием психотропных препаратов.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости тревожного и депрессивного синдрома у пациентов с ГЭРБ и сравнить особенности течения ГЭРБ у пациентов с сопутствующими тревожно-депрессивными нарушениями и без нарушений.

2. Оценить зависимость клинического течения, основных показателей рН-метрии в пищеводе и желудке от степени тяжести ГЭРБ по данным ЭГДС.

3. Определить влияние сопутствующих тревожных и депрессивных нарушений на социальное и профессиональное функционирование, что определяет качество жизни пациентов.

4. Изучить эффективность комбинированной терапии ГЭРБ с использованием психотропных препаратов и на основе этого разработать четкие рекомендации по обследованию и лечению больных с ГЭРБ психосоматического характера амбулаторно и в условиях стационара.

Научная новизна исследование

Впервые проведено комплексное динамическое обследование больных с ГЭРБ с учетом психоэмоционального профиля пациентов. Изучено влияние депрессивных и тревожных нарушений на частоту, суточные ритмы и длительность гастроэзофагеальных рефлюксов, на формирование комплекса жалоб у пациентов с ГЭРБ. Выявлено отрицательное влияние тревожных и депрессивных нарушений на течение ГЭРБ, заключающееся в наличие большего количества жалоб у пациентов, увеличения количества гастроэзофагеальных рефлюксов. Разработаны схемы диагностики ГЭРБ с использованием психодиагностических шкал и дифференцированные схемы лечения ГЭРБ в зaвиcимоcти от наличия и варианта психопатологических нарушений.

Практическая значимость работы

Уточнен удельный вес тревожно-депрессивного синдрома у больных ГЭРБ. Изучено влияние тревожных и депрессивных нарушений на характер течения ГЭРБ. Доказана эффективность назначения антидепрессантов и транквилизаторов пациентам с ГЭРБ с наличием тревожных и депрессивных расстройств

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в гастроэнтерологических отделениях ЦКБ МПС РФ и ЦКБ МПС им. Семашко, отделении пограничных психических расстройств МКПБ № 15, а также используются в научном и педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и кафедре психиатрии и наркологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены 06 декабря 2001 года на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и кафедре психиатрии МГМСУ, врачей ЦКБ МПС РФ, ЦКБ МПС им. Семашко и МСЧ № 33 города Москвы. Основные положения диссертации доложены на Шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2001 г.) и на Второй Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», (Москва, 2001 г.). депрессивный гастроэзофагеальный рефлюксный психосоматический

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав, содержащих собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 266 источников, в том числе 143 отечественных авторов и 123 иностранных.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 130 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диагностированной на основании 24-х часовой рН-метрии и эндоскопического исследования пищевода. Число мужчин составило 62, женщин 68, средний возраст обследованных 38,4±11 лет. Анализ основных клинических параметров в группах показал, что, в целом, основные и контрольная группы были однородны и сравнимы по своему составу (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов изученной выборки по возрасту

Для выявления тревожных и депрессивных нарушений были использованы следующие оценочные шкалы и методики, общепризнанные в мировой психиатрии и психофармакологии: шкала для оценки уровня тревоги Гамильтона (HARS); шкала для оценки уровня депрессии Гамильтона (HDRS) - 17; шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания и улучшение (CGI - S и CGI -1); шкала оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS - DSM - IV); тестирование по психологической методики Леонгарда-Шмишека с компьютеризированной обработкой результатов обследования; опросник наличия вегетативных реакций.

После обследования по психометрическим шкалам все пациенты были разделены на четыре группы: В первую группу (n -30) вошли пациенты с различными депрессивными расстройствами, которые в составе комплексной терапии ГЭРБ получали золофт. Во вторую группу (n - 30) вошли пациенты с генерализованным тревожным расстройством, коморбидным с вегетативными нарушениями, которые в составе комплексной терапии ГЭРБ получали грандаксин. В третью группу (n - 24) вошло 10 пациентов с генерализованным тревожным расстройством и 14 пациентов с различными вариантами депрессивных расстройств, получавшие стандартную терапию ГЭРБ без включения в схему лечения психотропных препаратов. Четвертую группу (n - 46) составили пациенты, у которых в результате тестирования не были выявлены тревожные и депрессивные нарушения. У пациентов из последней группы были оценены только исходные показатели. Таким образом, под динамическим наблюдением находилось 84 пациента с ГЭРБ и выявленными тревожными и депрессивными нарушениями.

Этим пациентам проводилось тестирование по вышеописанным психологическим методикам через 1,2,4 недели.

Всем пациентам проводилась стандартная терапия ГЭРБ в зависимости от стадии заболевания по критериям эндоскопической классификации Савари-Миллера. При 0-I степени тяжести заболевания назначался мотилиум 10 мг 4 раза в день и маалокс 15,0 4 раза в день, при II - III степени тяжести назначались ингибиторы протонной помпы в зависимости от результатов фармакологической пробы.

24-х часовая рН-метрия проводилась на аппарате «Гастроскан-24» фирмы «Исток-Система», Россия.

Эндоскопическое исследование пищевода проводилось аппаратом фирмы "Olimpus" (Япония) по стандартной методике. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC AT по программе Microsoft Excel - 2000 с расчетом: 1) относительных величин (%) и их ошибок; 2) средних величин, среднеквадратичных отклонений и ошибок средних; 3) статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t - критерии Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Для выявления корреляции между двумя признаками использовался метод корреляционного и регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Тревожно-депрессивные нарушения выявлены у 84 пациентов, что составило 65% (рисунок 1).

Рис. 1. Распространенность тревожно-депрессивных нарушении

В группе пациентов с тревожными нарушениями психическая симптоматика была представлена изолированно генерализованным тревожным расстройством. Синдромально в рамках аффективной патологии преобладало смешанное тревожно-депрессивное расстройство (около половины наблюдений), также практически у четверти пациентов имела место дистимия и рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести. Депрессия после перенесенных сотрясений головного мозга различной степени тяжести встречалась не более, чем в 10% случаев у пациентов молодого возраста (рисунок 2).

Рис. 2. Синдромальное распределение аффективной патологии

Распределение предъявляемых жалоб у пациентов разных групп было неоднозначным. Такие жалобы как изжога, отрыжка кислым, запоры беспокоили одинаково часто всех пациентов. Жалобы на вздутие, урчание в животе, боли за грудиной, тошноту чаще предъявляли пациенты с тревожно-депрессивными нарушениями, особенно пациенты с депрессией. Следует отметить, что вздутие и урчание в животе часто беспокоят пациентов с СРК, который часто возникает на фоне психической патологии, так что возможно, что и в данном случае можно провести соответствующие параллели. Кроме того, некоторые пациенты первой группы предъявляли нетипичные жалобы, такие как субъективное ощущение неприятного запаха изо рта. Причем объективно никакой запах не чувствовался. У большинства пациентов, которые предъявляли такие жалобы, была диагностирована депрессия. Скорее всего, эти жалобы выступают как проявления социофобии в рамках нозогении. Следует отметить, что пациенты с тревожно-депрессивными нарушениями предъявляли гораздо больше жалоб, чем пациенты без нарушений. Интересно, что 10% пациентов вообще не предъявляло никаких жалоб, причем 77% этих пациентов была из четвертой группы (таблица 2).