(Подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления __не поступили_____________ Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)
п/п Разживин Л.Г. (22.09.2009)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
п/п Притула С.В. (22.09.2009)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен п/п А.Н. Проскурин
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух п/п Разживин Л.Г. (22.09.2009)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу: не посупало
(содержание замечаний, либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ведущим инженером по охране труда Разживин Л.Г. (22.09.2009)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
___г. Облучье_____________ «__22__» _ сентября_ 2009 г.
(место составления протокола)
Опрос начат в 10ч 00 мин
Опрос окончен в 10 ч 30 мин
Мною, председателем комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом и.о. начальника Хабаровского отряда ведомственной охраны структурного подразделения филиала ФГП ВО ЖДТ России на ДВЖД А.Г. Лукьянчиком
(фамилия, инициалы работодателя-физического лица либо наименование организации)
от «_22__» сентября 2009 г. № 669
начальник Хабаровского отряда Лукьянчик Анатолий Геннадьевич (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос
в помещении ПЧ-6 г. Облучье произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации)
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество Липовик Дмитрий Николаевич
2) дата рождения 18 июля 1987 г.
3) место рождения г. Облучье ЕАО
4) место жительства и (или) регистрации г. Облучье, ул. Ленина 584
телефон 8-74-85
5) гражданство Российская Федерация
6) образование среднее
7) семейное положение, состав семьи холост
8) место работы или учебы пожарная часть №6 ст. Облучье ДВЖД
9) профессия, должность пожарный
10) иные данные о личности опрашиваемого нет
(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе Е.В. Семин специалист по управлению персоналом Хабаровского отряда ведомственной охраны .
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,
доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
(Подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления __не поступили_____________ Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)
п/п Разживин Л.Г. (22.09.2009)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
п/п Притула С.В. (22.09.2009)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен п/п Д.Н. Липовик
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух п/п Разживин Л.Г.. (22.09.2009)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу: не посупало
(содержание замечаний, либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ведущим инженером по охране труда Разживин Л.Г. (22.09.2009)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Начальнику Хабаровского отряда ведомственной охраны структурного подразделения Филиала ФГП ВО ЖДТ России на ДВЖД
А.Г. Лукьянчику
От начальника отделения ОПП ст. Облучье
Боженова С.А.
Объяснение
По приказу начальника отделения ДВЖД в 03-55 местного времени к месту пожара прибыл пожарный поезд, в 04-01 местного времени работники пожарного поезда провели боевое развертывание и приступили к ликвидации пожара в локомотиве (секция Б) совместно с караулом городской пожарной части, работая на пожарно-техническом вооружении пожарного поезда.
Проведя разведку пожара в секции локомотива, было выяснено, что в виду сильной задымленности и высокой температуры ликвидацию возгорания необходимо производить с наружной части локомотива. Пожарный отдельного пожарного поезда ст. Облучье Проскурин А.Н. совместно с пожарным ПЧ-6 (пожарная часть г. Облучье) Липовик Д.Н. установили лестницу-палку в районе бокового окна машинного отделения локомотива. Пожарный Проскурин А.Н. поднялся по лестнице-палке, выбил окно, страховку лестницы производил пожарный (ПЧ-6) Липовик Д.Н. Подствольщик ПЧ-6 пожарный Кузьмин О.В. подал Проскурину А.Н. ствол ГПС-600 с присоединенным пожарным рукавом диаметром 66 мм. Подачу пенообразователя производили в разбитое окно машинного отделения в течение 3-5 минут. Из-за того, что оборудование в машинном отделении локомотива препятствовало ликвидации пожара, было принято решение о перестановке лестницы в соседнее боковое окно.
Дав команду машинисту насосных установок о сбросе давления в магистральной линии, подствольщик после прекращения подачи пенообразователя принял ствол ГПС-600 от пожарного Проскурина А.Н. Проскурин А.Н. установил лестницу и поднялся по лестнице-палке, выбил окно, страховку лестницы производил пожарный Липовик Д.Н.
Подствольщик ПЧ-6 пожарный Кузьмин О.В. подал Проскурину А.Н. ствол ГПС-600 с присоединенным пожарным рукавом. Пожарные находились на своих местах: ствольщик - Проскурин А.Н., подствольщик - Кузьмин О.В., страхующий лестницу-палку Липовик Д.Н. Руководитель тушения пожара Баженовым С.А. по радиостанции была дана команда машинисту насосной установки Бурляеву А.В. о постепенном поднятии давления в магистральной линии для подачи пенообразователя, караул продолжил тушение пожара. Неожиданно лестница-палка начала кренится в правую сторону и стала складываться. При падении правая нога пожарного Проскурина А.Н. была зажата между 3ей и 4ой ступенями лестницы-палки. В результате падения Проскурин А.Н. получил травму правой ноги.
Начальник отделения ОПП ст. Облучье С.А. Боженов 22.09.2009
9. Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степень тяжести
ЦРБ г. Облучье. ЕАО Учетная форма N 315/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г. N 275
Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано: Хабаровский отряд ведомственной охраны филиала ФГП ВО ЖДТ России на ДВЖД. (наименование организации (индивидуального предпринимателя, по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение) о том, что пострадавший _ Проскури Алексей Николаевич, пожарный (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая ______________ должность(профессия) пострадавшего) поступил в ЦРБ г. Облучье. ЕАО. (наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время поступления(обращения)
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _______________________________
(с указанием характера и локализации повреждений здоровья) ______ открытый оскольчатый перелом малоберцовой, большой берцовой кости в нижней части правой ноги, травма легкая
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории __легкая__________________________________________________ (указать степень тяжести травмы тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Заведующий отделением Облученской районной больницы г. Облучья Ларионовым В.В.___________________________________________________ (или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач _______ Петров А.А.________ _____________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)
23.09.2009 М.П.
Примечание: Данное заключение выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве, незамедлительно после поступления запроса (приложение № 3 к приказу)
10. Журнал регистрации вводного инструктажа
ЖУРНАЛ
регистрации вводного инструктажа по охране труда
ОПП ст. Облучье
Начат: «_01_»_января___2003г.
Окончен: «_01_»_января___2004г.
|
Дата |
Ф.И.О. инструктируемого |
Должность |
Вид инструктажа |
Краткое содержание инструктажа № инструкции |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
24.07.2003 |
Проскурин Алексей Николаевич |
пожарный |
вводный |
Требования охраны труда на отдельном пожарном поезде инструкция №2 |