Материал: акушерство и гинекология ГОСЫ 2020

III степень. Дефицит ОЦК 30–40 %. Артериальное давление снижено до 60–70 мм. рт. ст., снижается ЦВД, тахикардия до 140 уд/мин, гипотермия: олигурия. Состояние тяжелое. Общая заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покров, периферический цианоз.

IV степень. Дефицит ОЦК более 40 %. Сознание отсутствует. Артериальное давление и ЦВД не определяется. Дыхание частое, поверхностное. Гипорефлексия, анурия.

Объективным критерием тяжести шока является почасовой диурез, который зависит от состояния кровообращения в почках. Диурез более 40 мл/час свидетельствует об адекватном периферическом кровообращении.

Лечение острой кровопотери, осложненной геморрагическим шоком, должно быть ранним и комплексным. Ведущим специфическим компонентом лечения является остановка кровотечения, методы которой выбирают в зависимости от причины, объема, скорости кровопотери, тяжести состояния больной. Главное условие – немедленность и надежность остановки кровотечения.

Успех терапии в значительной степени зависит от точного определения величины кровопотери. Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопотери.

К прямым методам относят: колориметрический, метод измерения электропроводимости крови, гравиметрический.

К непрямым – визуальный, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикатора, определение «шокового индекса», плотности крови и гематокрита.

Объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления). В норме индекс Альговера меньше единицы.

Объем кровопотери, % ОЦК Индекс

10 – 0,8 и менее

20 – 0,9–1,2

30 – 1,3–1,4

40 – 1,5 и более

Известно, что организм беременной женщины за счет аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, что соответствует 1000 мл. потерянной крови. При кровопотере, превышающей 1200 мл развивается геморрагический шок.

Для лечения кровопотери и шока в современном акушерстве используют коллоидные и кристаллоидные кровезаменители, которые обладают специфически направленным действием

Читать Если есть время

Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.

В последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила классификация кровезаменителей О. К. Гаврилова и П. С. Васильева (1982).

I. Гемодинамические:

полиглюкин, макродекс,реополиглюкин, реомакродекс, геможель, желофузин, физиожель, плазможель.

II. Дезинтоксикационные:

гемодез, перистон, неокомпенсан;

полидез.

III. Для белкового парентерального питания:

казеина гидролизат, аминопептид, полиамин, мориамин,

IV. Жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, липидин.

V. Углеводы: глюкоза, фруктоза.

VI. Спирты: этанол, полиолы (сорбит, ксилит).

VII. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:

1. солевые растворы: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера (хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия),

2. осмодиуретики: маннитол, маннит, сорбитол, реоглюман.

VIII. Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов).

IX. Кровезаменители комплексного действия: реомакродекс.

При небольшой кровопотере (до 15 % ОЦК или до 1000 мл) переливание крови не требуется. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 150–200 % кровопотери и включать солевые и плазмозаменяющие растворы (свежезамороженная плазма, протеин, альбумин) в соотношении 1:1.

При средней кровопотере (15–20 % ОЦК или 1000–1200 мл) возмещение производится в объеме 200–250 % кровопотери. Осуществляется переливание консервативной донорской крови в объеме 40 % потерянной, вводятся и солевые и коллоидные растворы в соотношении 1:1.

Большая кровопотеря (25–45 % ОЦК или 1200 – 2000 мл) требует возмещения кровью не менее 70 % кровопотери, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Общий объем перелитой жидкости составляет не менее 300 % кровопотери.

При массивной кровопотери (более 45 % ОЦК или более 2000 мл) общий объем жидкости на 300 % превышает кровопотерю. Объем переливаемой крови должен составлять не менее 100 % кровопотери, солевые и коллоидные кровезаменители следует применять в соотношении 1:3.

Важное значение в проведении инфузионно-трансфузионной терапии приобретает скорость инфузии (капельная, струйная или струйная под давлением). При наличии геморрагического шока, низком артериальном давлении скорость инфузии должна достигать 200 мл/мин.

Введение препаратов обеспечивается в 2–3 периферические вены или в центральную (подключичную) вену. По мере улучшения клинических показателей и общего состояния женщины скорость инфузии постепенно уменьшается до 150–100, 50 мл/мин.

Наряду с оценкой общего состояния женщины в процессе инфузионно-трансфузионной терапии необходимо осуществлять динамический контроль за параметрами центрального венозного давления (нормальное значения 80–120 мм. вод. ст.). При появлении признаков перегрузки кровообращения (увеличение ЦВД более 120 мм. вод. ст., вздутие и выбухание шейных вен, появление одышки и т. д.) темп инфузии должен быть снижен.

При развитии геморрагического шока, наряду с проведением трансфузионной терапии, необходимо вводить:

• глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – 0,7 – 1,5 г., допамин – 1,0 – 5,0 мг/мин.);

• сердечные средства (панангин 20 мл., корглюкон 0,06 % – 0,5–1 мл, целанид 0, 02 % – 1–2 мл., рибоксин 10–20 мл., кокарбоксилаза – 0,1);

А также лекарственные препараты, улучшающие функцию печени:

• раствор кальция глютамината 80 % – 30 – 50 мл в/в, холина хлорид 20 % – 5–10 мл.

Для снятия спазма сосудов почек вводится:

• но-шпа 2 мл., эуфиллин 2,4 % – 10 мл., глюкозо-новокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы – 300 мл., инсулин, 0,5 % раствор новокаина – 300 мл. в/в, капельно.

С целью профилактики развития синдрома "шоковой почки" назначаются:

• маннитол 15 % до 100 мл., лазикс по 40–120 мг. с интервалом в 4–6 часов.

При развитии дыхательной недостаточности проводится умеренная гипервентиляция с положительным давлением в конце входа.

58. Инфузионно-трансфузионная терапия при геморрагическом шоке. Профилактика ДВС синдрома.

Геморрагический шок – клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей.

Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.

В последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила классификация кровезаменителей О. К. Гаврилова и П. С. Васильева (1982).

I. Гемодинамические:

полиглюкин, макродекс,реополиглюкин, реомакродекс, геможель, желофузин, физиожель, плазможель.

II. Дезинтоксикационные:

гемодез, перистон, неокомпенсан;

полидез.

III. Для белкового парентерального питания:

казеина гидролизат, аминопептид, полиамин, мориамин,

IV. Жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, липидин.

V. Углеводы: глюкоза, фруктоза.

VI. Спирты: этанол, полиолы (сорбит, ксилит).

VII. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:

3. солевые растворы: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера (хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия),

4. осмодиуретики: маннитол, маннит, сорбитол, реоглюман.

VIII. Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов).

IX. Кровезаменители комплексного действия: реомакродекс.

При небольшой кровопотере (до 15 % ОЦК или до 1000 мл) переливание крови не требуется. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 150–200 % кровопотери и включать солевые и плазмозаменяющие растворы (свежезамороженная плазма, протеин, альбумин) в соотношении 1:1.

При средней кровопотере (15–20 % ОЦК или 1000–1200 мл) возмещение производится в объеме 200–250 % кровопотери. Осуществляется переливание консервативной донорской крови в объеме 40 % потерянной, вводятся и солевые и коллоидные растворы в соотношении 1:1.

Большая кровопотеря (25–45 % ОЦК или 1200 – 2000 мл) требует возмещения кровью не менее 70 % кровопотери, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Общий объем перелитой жидкости составляет не менее 300 % кровопотери.

При массивной кровопотери (более 45 % ОЦК или более 2000 мл) общий объем жидкости на 300 % превышает кровопотерю. Объем переливаемой крови должен составлять не менее 100 % кровопотери, солевые и коллоидные кровезаменители следует применять в соотношении 1:3.

Важное значение в проведении инфузионно-трансфузионной терапии приобретает скорость инфузии (капельная, струйная или струйная под давлением). При наличии геморрагического шока, низком артериальном давлении скорость инфузии должна достигать 200 мл/мин.

Введение препаратов обеспечивается в 2–3 периферические вены или в центральную (подключичную) вену. По мере улучшения клинических показателей и общего состояния женщины скорость инфузии постепенно уменьшается до 150–100, 50 мл/мин.

Наряду с оценкой общего состояния женщины в процессе инфузионно-трансфузионной терапии необходимо осуществлять динамический контроль за параметрами центрального венозного давления (нормальное значения 80–120 мм. вод. ст.). При появлении признаков перегрузки кровообращения (увеличение ЦВД более 120 мм. вод. ст., вздутие и выбухание шейных вен, появление одышки и т. д.) темп инфузии должен быть снижен.

При развитии геморрагического шока, наряду с проведением трансфузионной терапии, необходимо вводить:

• глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – 0,7 – 1,5 г., допамин – 1,0 – 5,0 мг/мин.);

• сердечные средства (панангин 20 мл., корглюкон 0,06 % – 0,5–1 мл, целанид 0, 02 % – 1–2 мл., рибоксин 10–20 мл., кокарбоксилаза – 0,1);

А также лекарственные препараты, улучшающие функцию печени:

• раствор кальция глютамината 80 % – 30 – 50 мл в/в, холина хлорид 20 % – 5–10 мл.

Для снятия спазма сосудов почек вводится:

• но-шпа 2 мл., эуфиллин 2,4 % – 10 мл., глюкозо-новокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы – 300 мл., инсулин, 0,5 % раствор новокаина – 300 мл. в/в, капельно.

С целью профилактики развития синдрома "шоковой почки" назначаются:

• маннитол 15 % до 100 мл., лазикс по 40–120 мг. с интервалом в 4–6 часов.

При развитии дыхательной недостаточности проводится умеренная гипервентиляция с положительным давлением в конце входа.

59. ДВС-синдром в акушерстве. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) является неспецифической общепатологической реакцией организма на различные осложнения беременности. Он заключается в нарушении гемо-стаза и сопровождается микроциркуляторными нарушениями, приводящими или к массивному кровотечению, или к тканевой гипоксии с нарушением функции жизненно важных органов.

Читать всю страницу не только то что с галочкой

Диагностика

• Клиническая оценка (иногда включая наблюдение за динамикой веса)

• Кетонурия

• Уровень электролитов в сыворотке и показатели функции почек

• Исключение других причин

При подозрении на чрезмерную рвоту измеряют уровни кетоновых тел, тиреостимулирующего гормона, остаточного азота, электролитов в сыворотке, креатинина, АСТ, АЛТ, Mg, P и ведут наблюдение за массой тела. Необходимо провести акушерское УЗИ, чтобы исключить пузырный занос и многоплодную беременность.

Следует исключить другие возможные причины рвоты, такие как гастроэнтерит, гепатит, аппендицит, холецистит, другие заболевания желчевыводящих путей, язвенную болезнь, кишечную непроходимость, не связанный с неукротимой рвотой беременных гипертиреоз (например, при болезни Грейвса), гестационную трофобластическую болезнь, мочекаменную болезнь, пиелонефрит, диабетический кетоацидоз или гастропарез, доброкачественную внутричерепную гипертензию, мигрень. Яркие симптомы, сопутствующие рвоте, предполагают другие причины заболевания. Альтернативные диагнозы рассматривают в зависимости от данных лабораторного, клинического или ультразвукового исследования.

Лечение

• Временное прекращение перорального питания с последующим постепенным возобновлением

• Введение жидкостей, мультивитаминов, тиаминов, электролитов

• Противорвотные средства

Во-первых, ничего нельзя назначать внутрь. Начинают введение жидкостей в/в, вводя 2 л физиологического раствора в течение 3 часов с целью поддержания мочевыделения в объеме > 100 мл/час. Если назначена декстроза, следует предварительно ввести 100 мг тиамина в/в с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Эту дозу тиамина следует назначать ежедневно в течение 3 дней.

Последующая потребность в введении жидкости варьирует в зависимости от эффективности предпринятого лечения, но может достигать 1 л каждые 4 часа в течение до 3 дней. Восполняют дефицит электролитов; К, Mg и P вводят по мере необходимости. Не следует стремиться к слишком быстрой коррекции сывороточного уровня Na, потому что слишком быстрая коррекция может вызвать развитие осмотического демиелинизирующего синдрома.

Рвоту, персистирующую после первичного восполнения жидкости и электролитов, лечат противорвотными средствами:

• Витамин B₆ по 10–25 мг п/о каждые 6–8 ч

• Доксиламин по 12,5 мг п/о каждые 6–8 ч (может дополнять витамин B₆)

• Прометазин по 12,5–25 мг п/о, в/м или ректально каждые 4–8 ч

• Метоклопрамид по 5–10 мг в/в или п/о каждые 8 ч

• Ондансетрон по 8 мг п/о или в/м каждые 3–4 ч

• Прохлорперазин по 5–10 мг п/о или в/м каждые 3–4 ч.

После регидратации и остановки рвоты беременной начинают понемногу давать жидкость. Пациентки, не переносящие пероральный прием воды, после в/в регидратации и лечения противорвотными средствами могут быть госпитализированы или получать в/в терапию дома и воздерживаться от энтерального питания еще некоторое время (несколько дней или дольше). Как только больная начинает переносить пероральный прием жидкости, ей можно начинать давать понемногу диетическую пищу, расширяя диету по мере нарастания переносимости. В/в введение витаминов продолжают до тех пор, пока не станет возможен их пероральный прием.

При неэффективности лечения может потребоваться полное парентеральное питание, а также введение кортикостероидов (хотя их эффективность спорна); например, метилпреднизолона по 16 мг через 8 часов п/о или в/в в течение 3 дней, с последующим снижением дозы до минимальной, но эффективной. Кортикостероиды применяют не более 6 нед и с крайней осторожностью. Их не следует назначать в период органогенеза плода (между 20 и 56 днем от оплодотворения); использование этих препаратов в 1 триместре имеет слабую связь с пороками лицевого скелета плода. Механизм воздействия кортикостероидов на тошноту неясен.

62. Классификация гипертензивных нарушений во время беременности.

О10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 недель после родов).

60. Эмболия околоплодными водами. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Три картинки

61. Рвота беременных. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Беременность часто вызывает тошноту и рвоту; причиной, по-видимому, являются быстро растущие уровни эстрогенов или β-субъединицы ХГЧ (β -ХГЧ). Рвота, как правило, развивается на 5 нед гестации, достигает пика к 9 нед и прекращается в 15–18 нед. Чаще всего рвота случается по утрам (так называемая утренняя тошнота), хотя может происходить и в любое другое время дня. При утренней тошноте беременная не перестает прибавлять в весе и не обезвоживается. Чрезмерная рвота – это, вероятно, крайняя форма тошноты и рвоты при беременности. Ее можно отличить, т.к. она вызывает следующее:

• Потерю веса (>5% веса)

• Дегидратацию

• Кетоз

• Нарушения электролитного баланса (у многих женщин)

Неукротимая рвота может вызывать легкий преходящий гипертиреоз. Неукротимая рвота, персистирующая после 16-18 нед, редка, но может привести к серьезному повреждению печени, включая центрилобулярный некроз или жировую дегенерацию, а также к энцефалопатии Вернике или разрыву пищевода.