Материал: акушерство и гинекология ГОСЫ 2020

О13 Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия).

О14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).

О14.0 Преэклампсия легкой степени (не тяжелая).

О14.1 Тяжелая преэклампсия:

О14.1.1 – в сроке 26-28 недель,

014.1.2 – в сроке 28-30 недель,

014.1.3 – в сроке 30-32-34 недель.

О14.1.4 – осложненная HELLP-синдромом,

О14.1.5 – осложненная гепатозом беременных,

О15 – Эклампсия.

Классификация

• Хроническая артериальная гипертензия

• Гестационная гипертензия

• Преэкламспия:

- не тяжелая (легкая);

- тяжелая;

- эклампсия.

Преэклампсия – это предсудорожное состояние, которое характеризуется значительным подъемом артериального давления, высоким содержанием белка в моче и выраженными отеками (не главный прогностический признак).

Эклампсия – это судорожный приступ, который либо разрешается, либо переходит в кому.

Виды

63. Преэклампсия: определение, принципы классификации. Патогенез преэклампсии.

Преэклампсия — это тяжелая степень гестоза (осложнения нормальной беременности, возникающие во втором-третьем триместре), характеризующаяся повышением артериального давления, протеинурией (обнаружением белка в моче), отеками и нарушением функционирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Состояние чаще встречается у первородящих и может представлять серьезную опасность для жизни беременной и плода.

имптомы преэклампсии

Повышение артериального давления.

Обнаружение белка в моче.

Отеки лица и конечностей.

Быстрый набор веса, связанный с задержкой жидкости в организме.

Нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, ослабление зрения).

Головная боль, не поддающаяся купированию анальгетиками (болеутоляющими средствами).

Боль в верхней части живота.

Тошнота, рвота.

Симптомы поражения центральной нервной системы: вялость, раздражительность, снижение памяти, апатия (безразличие), сонливость или бессонница.

Олигурия (снижение объема выделяемой мочи).

Желтуха, проявляющаяся изменением цвета кожи (пожелтением) и потемнением мочи. Связана с нарушением функционирования печени.

Тромбоцитопения (снижение содержания тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за свертываемость и образование тромбов (сгустков) в крови). 

Формы

Существует три степени выраженности преэклампсии.

Легкая степень: давление повышается до 150/90 мм рт. ст., уровень белка в моче – не более 1 г/л; имеются отеки ног.

Средняя степень: артериальное давление до 170/110 мм рт. ст., уровень белка в моче до 5 г/л, креатинин крови (конечный продукт обмена белков) 100-300 мкмоль/л. (повышение креатинина крови свидетельствует об усиленном распаде белка и недосточности функции почек); отеки распространяются на переднюю брюшную стенку, руки.

Тяжелая степень: давление выше 170/110 мм рт. ст., белок мочи — выше 5 г/л, креатинин крови – более 300 мкмоль/л. Возникают нарушение зрения, боль в животе, головная боль, отеки (включая лицо и слизистую носа). 

Причины

Причина развития преэклампсии до конца неясна.

В настоящее время заболевание рассматривают как генетически обусловленную патологию, при которой нарушается адаптация (приспособление) организма женщины к условиям функционирования при беременности.

В развитии заболевания определяющую роль играет спазм сосудов. Он возникает из-за нарушения выработки гормонов, регулирующих тонус сосудов (ангиотензин, протациклин, тромбоксан), или в связи с аномалией чувствительности к ним. Кроме того, повышается вязкость и свертываемость крови.

Факторы риска.

Возраст старше 35-40 лет, девушки-подростки.

Первые роды.

Многоплодная беременность (количество плодов в матке – два и более).

Водянка плода (отеки тканей плода и скопление жидкости в его полостях).

Сахарный диабет (заболевание, характеризующееся недостатком инсулина (гормона, вырабатываемого в поджелудочной железе) или сниженной чувствительностью к нему).

Артериальная гипертензия (заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления).

Заболевания почек: гломерулонефрит (поражение капилляров, отвечающих за фильтрацию (очищение) крови), поражение почек при системной красной волчанке (патология иммунной системы, при которой в числе прочего поражается ткань почек) и др. 

Многоводие (увеличение объема околоплодной жидкости).

Некоторые наследственные состояния (например, цистиноз – редкое наследственное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением почек и глаз). 

Пузырный занос (разрастание тканей плаценты). 

иагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания — когда появились головные боли, отеки, сопровождались ли они нарушением зрения, отмечалось ли во время беременности повышение артериального давления, с какого срока, до каких цифр, какая была прибавка веса с начала беременности.

Анализ анамнеза жизни — возраст, оперативные вмешательства, травмы, хронические заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: гинекологические заболевания, инфекции, передающиеся половым путем, беременности, особенности их течения, роды.

Данные осмотра: наличие отеков конечностей и лица, цвет кожных покровов, наличие заторможенности, вялости.

Наблюдение динамики веса.

Измерение артериального давления — проводится для выявления повышенного кровяного давления, являющегося одним из признаков преэклампсии.

Общий анализ мочи — проводится для выявления белка, сахара, лейкоцитов (белых кровяных клеток) в моче. Белок в моче является одним из признаков преэклампсии; сахар в моче может являться симптомом сахарного диабета (недостаточности инсулина (гормона, вырабатываемого поджелудочной железой)); повышенное содержание лейкоцитов в моче может быть признаком воспалительного процесса в почках, повышающего риск развития преэклампсии.

Анализ мочи, собранной за сутки, — исследуется количество белка, выделенного почками за сутки (показатель тяжести поражения почек), а также общее количество мочи, которое при преэклампсии снижается.

Общий анализ крови — проводится для выявления анемии (снижения содержания красных кровяных телец и гемоглобина, ответственных за транспортировку кислорода к клеткам), признаков воспалительных заболеваний в организме.

Коагулограмма (анализ свертывающей системы крови) — проводится для обнаружения тромбоцитопении (снижения содержания тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за свертываемость и образование тромбов (сгустков)).

Биохимическое исследование крови — проводится для выяснения фильтрующей способности почек и состояния печени (уровень АсАТ – аспартатаминотрансферазы, характеризующей распад клеток печени).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и внутренних органов — проводится для контроля состояния плода и патологических процессов в органах женщины).

Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна).

64. Основные клинические формы преэклампсии. Критерии тяжелой преэклампсии.

Осложнения для матери и ребенка при преэклампсии, причины материнской и перинатальной смертности.

Преэклампсия — это тяжелая степень гестоза (осложнения нормальной беременности, возникающие во втором-третьем триместре), характеризующаяся повышением артериального давления, протеинурией (обнаружением белка в моче), отеками и нарушением функционирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Состояние чаще встречается у первородящих и может представлять серьезную опасность для жизни беременной и плода.

Существует три степени выраженности преэклампсии.

Легкая степень: давление повышается до 150/90 мм рт. ст., уровень белка в моче – не более 1 г/л; имеются отеки ног.

Средняя степень: артериальное давление до 170/110 мм рт. ст., уровень белка в моче до 5 г/л, креатинин крови (конечный продукт обмена белков) 100-300 мкмоль/л. (повышение креатинина крови свидетельствует об усиленном распаде белка и недосточности функции почек); отеки распространяются на переднюю брюшную стенку, руки.

Тяжелая степень: давление выше 170/110 мм рт. ст., белок мочи — выше 5 г/л, креатинин крови – более 300 мкмоль/л. Возникают нарушение зрения, боль в животе, головная боль, отеки (включая лицо и слизистую носа).

Со стороны плода

Первое, что нужно понять – малыш в этой ситуации очень сильно страдает. По сути, повышение артериального давления – это спазм всех сосудов в организме. Кровь, которая несёт ребёнку кислород, перестаёт к нему поступать. Малыш испытывает выраженное кислородное голодание, что может стать причиной:

— фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;

— угрожающей асфиксии плода;

— внутриутробной смерти.

2. Со стороны матери

Органы и системы беременной женщины при остром сосудистом спазме испытывают не меньший кислородный стресс. В зависимости от того, в каких местах организма нарушается кровообращение, можно выделить следующие грозные осложнения:

— нарушение мозгового кровотока с развитием инсульта;

— нарушения зрения вплоть до отслойки сетчатки;

— изменение кровотока в области сердца и лёгких с развитием сердечной и дыхательной недостаточности;

— нарушение функции печени с возникновением желтухи, разрушением клеток печени и развитием печёночной недостаточности;

— изменение функционирования почек, приводящее к почечной недостаточности и резкому снижению количества образующейся мочи;

— нарушение кровотока в плаценте, которое становится причиной преждевременной отслойки плаценты и кровотечению из матки;

— развитие тотального внутрисосудистого свёртывания, что будет причиной образования тромбов в любом месте организма.

Любое из этих осложнений может привести к тяжёлой патологии и смерти женщины, поэтому так важно вовремя заметить и среагировать на минимальные симптомы преэклампсии.

65. Протокол обследования и лечения пациенток с преэклампсией. Выбор лечебной тактики. Интенсивная терапия.

Перечень основных диагностических мероприятий:

• группа крови и резус – фактор;

• измерение АД, пульс (круглосуточное кардимониторное наблюдение);

• СМАД (при поступлении и далее по показаниям);

• ЭКГ (при поступлении и по показаниям);

• общий анализ мочи – ежедневно, протеинурия в суточной моче – при поступлении и далее по показаниям;

• клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания) – при поступлении и далее по показаниям;

• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) – при поступлении и далее по показаниям;

• коагулограмма – при поступлении и далее по показаниям;

• Д – димеры – при поступлении и далее по показаниям;

• глазное дно – при поступлении и далее по показаниям;

• КТГ плода – при поступлении и далее по показаниям;

• УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости – при поступлении и далее по показаниям;

• допплерометрия – при поступлении и далее по показаниям;

• консультация узких специалистов: окулист, терапевт.

Дополнительные обследования:

• УЗИ сердца (по показаниям);

• МРТ головного мозга (по показаниям);

• рентген грудной клетки (по показаниям);

• КТ легких (по показаниям);

• консультация узких специалистов: кардиолог (по показаниям), невропатолог (по показаниям), эндокринолог (по показаниям), нефролога (по показаниям), гепатолога (по показаниям), гематолога (по показаниям).

лечение умеренной ПЭ (только в стационаре!). Необходима госпитализация в ближайшую организацию здравоохранения с родильным отделением. Этапы лечения: 1. Лечебно-охранительный режим.

. Противосудорожная терапия: . 5 мл (4−6 г) 25%-ного раствора сульфата магния для в/в инъекций в/в болюсно, затем инфузия 2−4 г/ч (по инфузомату) (в 1 мл 250 мг).

По 2−4 мл в/в или в/м 0,5%-ного раствора диазепама.

3. Гипотензивная терапия:

3.1. Препараты для парентерального введения: − по 1 мл в/в (медленно) или в/м 0,01%-ного раствора клонидина; − по 2,5−5 мл в/в болюсно 1%-ного раствора лабеталола; − нитропруссид натрия: (порошок для приготовления раствора для инфузий 30 мг) в/в капельно в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 0,3 мкг/кг/мин; − в/в капельно

10−20 мг нитроглицерина в 100−200 мл 5%-ного раствора глюкозы, скорость введения — 1−2 мг/ч (2 мл 1%-ного концентрата для инфузий).

3.2. Препараты для приема внутрь:

− таблетки метилдопа по 250 мг внутрь в 2−4 приема. Максимальная суточная доза 2000 мг;

− таблетки метопролола по 25, 50, 100 мг в 1−3 приема. Максимальная суточная доза — 100 мг. За 48−72 ч до родов необходима отмена препарата;

− таблетки небиволола по 5 мг в 1−2 приема в сутки; − таблетки бисопролола по 2,5, 5, 10 мг. До 10 мг в сутки — в 1−2 приема;

− таблетки нифедипина по 10, 20 мг в 1−2 приема в сутки. Максимальная суточная доза 60 мг; − таблетки амлодипина по 5, 10 мг в 1−2 приема. Максимальная суточная доза — 10 мг.

4. Инфузионная терапия: . Сбалансированные кристаллоидные растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Лактасол», Рингера–Локка, натрия хлорида в/в. 4.2. Коллоидные растворы на основе желатина в/в (по показаниям). 5. Спазмолитическая терапия: 5.1. Таблетки дротаверина гидрохлорида по 40 мг 1−3 раза в сутки; 2 мл 2%-ного раствора 1−2 раза в сутки в/м. 5.2. Таблетки папаверина гидрохлорида по 40 мг 1−3 раза в сутки; 2 мл 2%-ного раствора 1−2 раза в сутки в/м.

6. Антикоагулянты прямого действия (по показаниям):

6.1. Раствор далтепарина натрия по 2500, 5000, 10 000 МЕ подкожно. Максимальная суточная доза — 18 000 МЕ.

6.2. Раствор эноксапарина натрия для подкожных инъекций: 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

7. Терапия, улучшающая кровоток в тканях:

7.1. Таблетки пентоксифиллина по 100 мг 3 раза в сутки. Раствор для в/в инфузий — 20 мг/мл в ампулах по 5 мл 1 раз в сутки.

7.2. Таблетки дипиридамола по 25 мг внутрь в 1−3 приема.

8. Профилактика РДС у плода (по показаниям):

8.1. 1 мл суспензии бетаметазона для инъекций. По 12 мг в/м 2 инъекции, интервал введения — 24 ч, курсовая доза — 24 мг (двое суток). 8.2. 4 мг/мл раствора дексаметазона для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл. В/м по 4 мг через 6 ч, курсовая доза — 24 мг. В/м по 6 мг через 12 ч, курсовая доза — 24 мг.

Тактика ведения родов у женщин с умеренной ПЭ: 1. При сроке беременности до 37 недель при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней — досрочное родоразрешение. 2. При сроке 37 недель беременности и более — родоразрешение в течение двух суток. 14 3. Роды через естественные родовые пути возможны при готовности родовых путей, компенсированном состоянии плода, управляемой нормотонии. 4. В послеродовой период — грудное вскармливание при стабильном или улучшающемся состоянии. При усугублении гипертензии — прекращение лактации.

Лечение тяжелой ПЭ (только в стационаре!). Госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации! Интенсивная терапия совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом. Этапы лечения: 1. Лечебно-охранительный режим.

2. Противосудорожная терапия: 2.1. 5 мл (4−6 г) 25%-ного раствора сульфата магния для в/в инъекций в/в болюсно, затем инфузия 2−4 г/ч (по инфузомату) (в 1 мл 250 мг). 2.2. По 2−4 мл в/в или в/м 0,5%-ного раствора диазепама.

3. Гипотензивная терапия: 3.1. Препараты для парентерального введения: − по 1 мл в/в (медленно) или в/м 0,01%-ного раствора клонидина; − по 2,5−5 мл в/в болюсно 1%-ного раствора лабеталола; − нитропруссид натрия: (порошок для приготовления раствора для инфузий 30 мг) в/в капельно в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 0,3 мкг/кг/мин; − в/в капельно 10−20 мг нитроглицерина в 100−200 мл 5%-ного раствора глюкозы, скорость введения — 1−2 мг/ч (2 мл 1%-ного концентрата для инфузий).

4. Инфузионная терапия (не более 40 мл/ч!): 4.1. Сбалансированные кристаллоидные растворы: «Ацесоль», «Трисоль», «Лактасол», Рингера–Локка, натрия хлорида в/в, капельно. 4.2. Коллоидные растворы на основе желатина в/в (по показаниям). 4.3. В/в (по показаниям) 10−20%-ный раствор альбумина.

5. Антикоагулянты прямого действия (по показаниям): 5.1. Раствор далтепарина натрия по 2500, 5000, 10 000 МЕ подкожно. Максимальная суточная доза — 18 000 МЕ. 5.2. Раствор эноксапарина натрия для подкожных инъекций: 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл. 6. Терапия, улучшающая кровоток в тканях: 6.1. Пентоксифиллин: раствор для в/в инфузий — 20 мг/мл в ампулах по 5 мл 1 раз в сутки. 7. Профилактика РДС у плода (по показаниям): 7.1. 1 мл суспензии бетаметазона для инъекций. По 12 мг в/м 2 инъекции, интервал введения — 24 ч, курсовая доза — 24 мг (двое суток). 15 7.2. 4 мг/мл раствора дексаметазона для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл. В/м по 4 мг через 6 ч, курсовая доза — 24 мг. В/м по 6 мг через 12 ч, курсовая доза — 24 мг. Тактика ведения родов у женщин с тяжелой ПЭ: В зависимости от эффективности проводимой интенсивной терапии и клинической ситуации — экстренное родоразрешение в течение одних суток с момента госпитализации