Материал: акушерство и гинекология ГОСЫ 2020

- аутоиммунные причины -патологии женских паловых органов

-истимико-цервикальная недостаточность

-резус конфликт

- другие причины К иным распространенным причинам невынашивания беременности можно отнести: Социальные факторы. Тяжелые условия труда во время беременности, работа в ночные и внеурочные смены. Стрессовые ситуации на работе и дома. Наличие пагубных привычек после зачатия (курение, алкоголь). Отягощенный анамнез. Сюда можно отнести прошлые неудачные беременности, бесплодие, лечение ЭКО, кесарево сечение или проведение операций на органах малого таза. Возрастные причины. Угрозам невынашивания плода подвержены девушки младше 16 лет и женщины старше 35 лет.

В зависимости от сроков гестации выделяют следующую классификацию невынашивания беременности: самопроизвольное прерывание (до 28 недель); преждевременные роды (на сроке от 28 до 37 недель). Самопроизвольное прерывание делят на три класса: Раннее. С момента зачатия до 12 недель. Данная патология проявляется в 85% из всех случаев. Позднее. На 13 – 21 недели после зачатия. Самопроизвольное прерывание на 22 – 27 неделе беременности.

Женщине требуется пройти комплексное обследование: Сдать анализы крови. Кровь следует предоставить обоим родителям, чтобы определить хромосомные аномалии, а также гормональные и иммунологические сдвиги. Пройти тест на хромосомные аномалии абортированных тканей. При выкидыше берутся остатки генетического материала, и ведется исследование на причинно-следственные факторы случившейся патологии. Ультразвуковое исследование матки и гистероскопия. Полость матки поддается целостному обследованию за счет введения в ее область видеокамеры. Гистеросальпингография. Особое исследование матки, основанное на введении в нее контрастных веществ. С помощью этого метода удается выявить многие маточные заболевания. Биопсия внутреннего слоя матки (эндометрия). Гормональное обследование небольшого кусочка ткани, взятого из слизистой оболочки матки. Лечение Лечение женщине в зависимости от причин невынашивания плода назначает врач. В случае неполноценной лютеиновой фазы назначаются седативные препараты на растительной основе, гормональные (Дюфастон, хорионический гонадотропин) и спазмолитические средства по типу Но-шпы. На фоне сенсибилизации к прогестерону прописывают Дюфастон, глюкокортикоиды и иммунноглобулиновые препараты. Плацентарную недостаточность лечат Пирацетамом, Актовегином и Инфезолом. При риске преждевременного излития околоплодных вод или при присутствии в организме инфекционных возбудителей применяются токолитические средства, антибиотики, антигрибковые и бактериальные лекарства. При малейшей угрозе невынашивания беременности женщине прописывается строгий покой. Врач в зависимости от анализов пациентки назначает ей лечение по схеме такими препаратами, как сульфат магния, сульфат гексопреналина и сальбутамола, фенотерол, Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки применяют немедикаментозные процедуры по типу маточной электрорелаксации и иглорефлексотерапии. В случае непереносимости каких-то лекарственных препаратов, при наличии аллергических заболеваний и гестозах беременности делается плазмаферез в количестве не более 3 сеансов. Его суть сводится к удалению из циркулирующего объема крови некоторого количества плазмы и замены ее реологическими и белковыми растворами. Процедура направлена на удаление части токсинов и антигенов. В результате этого заметно улучшается микроциркуляция и свертываемость крови. Профилактика В качестве профилактической работы проводится следующее: Постановка на учет каждой женщины детородного возраста и выявление среди них пациенток, входящих в группу риска. Своевременное обследование супружеской пары (задолго до планируемой беременности), а также рациональная подготовка к столь ответственному решению. Контроль специальных служб за эпидемиологической обстановкой и предотвращение инфекционных осложнений. Проведение адекватной антибактериальной, иммунной и противовоспалительной работы. Своевременное диагностирование таких патологий, как шеечная недостаточность. До 24 недель беременности проводится ультразвуковое исследование при помощи трансвагинального датчика. При многоплодии данная процедура полагается до 26 или 27 недель беременности. Профилактика плацентарной недостаточности с самых первых недель после зачатия. При выявлении патологии и невозможности избежать печальных последствий, специалистам нужно проводить полное информирование женщины на счет альтернативных методов оплодотворения и рождения ребенка. Для того чтобы беременность прошла легко, без нарушений и не закончилась невынашиванием, нужно основательно подходить к этому процессу еще задолго до зачатия. Будущая мать, желательно вместе с супругом, должны пройти все необходимые обследования и руководствоваться предписаниями специалистов. При высоком риске патологии важно взвесить все «за» и «против» и принять адекватное решение на счет иных методов зачатия.

74. Принципы гормонотерапии невынашивания беременности. Показания, лекарственные препараты, контроль эффективности лечения. Методы диагностики и коррекции ИЦН.

В диагностике ИЦН важную роль играет осмотр шейки матки в зеркалах и ее пальпация.

При осмотре в зеркалах заметно расширение цервикального канала, в тяжелых случаях пролабирование плодного пузыря.

При пальпации шейки матки отмечается ее размягчение, укорочение, цервикальный канал пропускает палец. Однако, у первобеременных женщин наружный зев может быть закрыт, что сбивает врача. Поэтому при малейшем подозрении на истмико-цервикальную недостаточность показано проведение УЗИ с трансвагинальным датчиком.

Об ИЦН свидетельствует расширенный цервикальный канал до 1см и более и укорочение шейки матки до 25-30мм. Кроме того, определяется V-образное расширение внутреннего зева.

УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.

V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.

75. Преждевременные роды: причины, классификация по сроку гестации и клиническому течению. Консервативно-выжидательная тактика при преждевременных родах: токолиз, профилактика РДС плода и новорожденного.

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Жалобы и анамнез: - Жалобы на боли внизу живота и в крестцовой области, излитие околоплодных вод о стадиям развития пр можно разделить на:

• угрожающие (сопровождаются тянущими болями в пояснице и внизу живота, тонусом или сокращениями матки, шейка матки закрыта);

• начинающиеся (характеризуются четко выраженными схваткообразными болями, сукровичными выделениями, отхождением слизистой пробки, раскрытием шейки матки 1-2 см, возможно излитие вод);

• начавшиеся (с наличием регулярных схваток с промежутками между ними меньше 10 минут, разрывом плодных оболочек, отхождением околоплодных вод, раскрытием шейки матки больше 2 см, выделениями кровянистого характера из половых путей, предлежащая часть плода расположена у входа в малый таз).

При угрожающих и начинающихся преждевременных родах возможно проведение лечения, направленного на сохранение беременности. В случае начавшихся родов проводится комплексное обследование состояния матери и плода с целью определения дальнейшей тактики.

По течению различают:

• спонтанные преждевременные роды (могут начинаться самопроизвольно, составляют около 80% всех преждевременных родов);

• индуцированные, т.е. вызванные искусственно по медицинским показаниям, в ситуациях требующих завершения беременности.

По сроку гестации

• Очень ранние преждевременные роды (на сроке 22-27 недель и 6 дней с весом плода от 500г до 1000г): при данном сроке для выхаживания новорожденного необходима высококвалифицированная помощь и уход. Легкие плода крайне незрелые, практически всегда требуется введение сурфактанта и проведение респираторной терапии. Сурфактант — это вещество, которое вырабатывается в легких, покрывает альвеолы изнутри и предупреждает спадание на выдохе. Это вещество начинает вырабатываться в 20-24 недели и на 34-35 неделе созревает ;именно с этого периода можно говорить, что легкие ребенка сформированы. Показатели заболеваемости и смертности у этих детей достаточно высокие.

• Ранние преждевременные роды (на сроке 28–33 недели и 6 дней с весом от 1000г до 2300г). При данном сроке гестации также необходимо оказание высококвалифицированной помощи, но не всегда требуется введение сурфактанта и проведение респираторной терапии. Как правило, исход у малыша более благоприятный.

• Преждевременные роды (34–36 недель и 6 дней гестации). Вес ребенка составляет порядка 2500 грамм. Легкие плода практически зрелые и, в редких случаях, может требоваться введение сурфактанта. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

При угрозе преждевременных родов существуют мероприятия, направленные на повышение жизнеспособности плода. Для ускоренного созревания легких, снижения потребности в проведении респираторной терапии и улучшения прогноза, проводится профилактика респираторного дистресс синдрома.

Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия - электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии, иглоукалывания.

Консервативно-выжидательная тактика показана при сроке беременности до 36 нед, целом плодном пузыре, продольном положении плода, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки до 2-4 см, при отсутствии признаков инфекции, регулярной родовой деятельности и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии. Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным па снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки; повышение "жизнеспособности" плода и его "созревания"; лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

- подавление сокращений матки

- проведение курса профилактики РДС;

- возможности перевозки беременной в перинатальный центр

    Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.

Превышение суточной дозы 60мг/с увеличивает риск побочного действия в 3-4 раза.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

Схемы применения:

- 4 дозы дексаметазона внутримышечно по 6 мг с интервалом в 12 ч;

- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

76. Методы диагностики, акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод. Особенности течения и ведения преждевременных родов.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при сроке от 154 до 258 дней (от 22 до 37 недель) беременности.

Перечень обследований, требуемых наряду с клиническими протоколами диагностики и лечения: 1. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда).

2. Вагинальное исследование и осмотр в гинекологических зеркалах.

3. Забор отделяемого из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища для бактериоскопического и бактериологического исследования с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам

. 4. Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам (при наличии патологии мочевыводящих путей)

5. Выполнение качественных тестов для дифференциальной диагностики околоплодных вод от других биологических жидкостей.

6. Общий анализ крови и мочи.

7. Определение количественного содержания С-реактивного белка в крови.

8. Кардиотокография с наружной гистерографией.

9. Ультразвуковое исследование плода с допплерометрией.

Выбор акушерской тактики при ПРПО с учетом срока гестации:

– выбрать стационар в зависимости от уровня перинатальной помощи. На сроке 154–195 дней (22–28 недель) показана госпитализация в УЗ 4-го уровня перинатальной помощи, 196–237 дней (28–34 недель) — УЗ 3-го уровня, 238–258 дней (34–36 недель) — УЗ 2-го уровня*. – определить возможность выжидательной тактики ведения беременной с целью достижения возможной степени зрелости плода и при условии предупреждения восходящей инфекции или принять решение об активном ведении беременности и родов.

*Примечание: Госпитализация беременных и рожениц на сроке 154–195 дней (22–28 недель) в регионах выполняется в учреждение областного уровня согласно приказам управления здравоохранения.

Перечень мероприятий при выборе акушерской тактики:

1. Подтвердить ПРПО.

2. Уточнить срок гестации и предполагаемую массу плода.

3. Определить состояние плода и матери

. 4. Провести диагностику инфекции.

5. Определить необходимость и возможность проведения антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного. 4

6. Начать профилактику инфицирования плода.

7. Определить наличие показаний для кесарева сечения и выбрать метод родоразрешения.

8. Информировать беременную о выбранной тактике ведения с получением ее письменного согласия.

77. Признаки незрелости новорожденного. Выживание недоношенных детей.

Признаки незрелости новорожденного

• Масса тела 2500 и менее

• Длина тела 47 и менее

1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей, мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.

4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

1. Низкий мышечный тонус (характерна "поза лягушки").

2. Длительная физиологическая эритема и желтуха.

3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного.

4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.

5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца.

78. Синдром дыхательных расстройств новорожденного. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Синдром дыхательных расстройств (респираторный дистресс синдром – РДС, болезнь гиалиновых мембран) - неинфекционный патологический процесс в легких, развивающийся у детей в первые часы или дни жизни с проявлением острой дыхательной недостаточности, обусловленной первичной недостаточностью сурфактантной системы, несостоятельностью легочной ткани, патологическими процессами происходящими в легких на фоне значительного угнетения жизненно важных функций организма.

К группе риска развития дыхательных расстройств можно отнести: а) недоношенных детей с гестационным возрастом менее 35 недель; б) новорожденных с морфофункциональной незрелостью; в) детей перенесших хроническую или острую гипоксию; г) младенцев, родившихся от матерей с сахарным диабетом, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями; д) детей от многоплодной беременности; е) новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения; ж) отслойку плаценты с кровотечением в родах; з) наличие врожденных и наследственные заболеваний у родителей; и) новорожденных с родовой травмой ЦНС.

Особенности дыхательной системы недоношенных: незрелость дыхательного центра; бронхи имеют узкий просвет и богато снабженную слизистую кровеносными сосудами, что легко приводит к ее отеку и сужению просвета бронхов; незрелость сурфактантной системы; горизонтальное расположение ребер; недостаточно развила межреберная мускулатура; низкая растяжимость легочной ткани; лабильная частота дыханий (ЧД < 30 в 1 минуту брадипноэ, > 70 в I минуту).

Причины развития:

I. Легочные:

1. Патология воздухоносных путей:

а) пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия и гипоплазия хоан, микрогнатия, макроглоссия, опухоли шеи, врожденные стенозы гортани, бронхов и др.);

б) приобретенные заболевания (отеки слизистой носа инфекционного и медикаментозного генеза, ОРВИ, бактериальные инфекции ВДП и др.).

2. Патология альвеол и/или паренхимы легких: а) первичные ателектазы легких; б) болезнь гиалиновых мембран; в) аспирационный синдром меконием; г) транзиторное тахипноэ; д) отек легких; е) кровоизлияния в легкие; ж) синдромы, сопровождаемые выходом воздуха в полость грудной клетки (пневмоюрокс. пневмомедиасгинум, интерсгициальная эмфизема).

3. Патология легочных сосудов.

4. Пороки развития легких.

5. Приступы апноэ.

6. Хронические заболевания легких.

II. Внелегочные: 1. Врожденные пороки сердца; 2. Повреждения головного и спинного мозга; 3. Метаболические нарушения; 4. Аномалии развития трудной клетки и диафрагмы; 5. Гиповолемический или септический шок; 6. Миопатии.

Причинные факторы развития: а) дефицит образования и выброса сурфактанта; б) качественный дефект сурфактанта; в) ингибирование сурфактанта; г) гистологическая незрелость структуры легочной ткани и анатомофизиологические особенности респираторной системы.

Способствующие факторы развития: а) дефицит плазминогена; б) внутриутробные инфекции.

Сурфактантная система легких состоит из 3-х компонентов: 1. собственно сурфактанта, 2. гипофазы - подстилающий гидрофильный слой, 3. клеточного - альвеоциты II типа.

Сурфактант - поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеоцитами II типа и клетками Клара (безволосковые бронхиолярные клетки). На 90% сурфактант состоит из липидов, из них 80% -фосфолипиды, основным компонентом которых является фосфотидилхолин (лецитин) и 10% нейтральные липиды. 8% сухого веса сурфактанта составляют протеины А, В, С.