Функции сурфактанта: а) препятствует спадению альвеол на выдохе (ателектатическая); б) защищает эпителий легких от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу; в) обладает бактерецидной активностью против Гр+ бактерий и стимулирует макрофагальную систему легких; г) участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствуя развитию отека легких.
Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24 недели внутриутробного развития альвеолярными клетками II типа. Существует 2 пути синтеза сурфактанта:
1. Ранний (с 20-24 по 35 недели) - синтез идет путем метилирования этаноламина, основным компонентом которого является лецитин II типа, который неустойчив к воздействию повреждающих факторов: гипоксемии, гиперкапнии, ацидозу, гипотермии;
2. Поздний (с 36 недель) фосфатидилхолиновый путь, в этом случае основным компонентом сурфактанта является лецитин I типа, который устойчив к воздействию неблагоприятных факторов.
Патогенез. В результате незрелости легочной ткани, дефицита и незрелости самого сурфактанта, особенностей дыхания у недоношенных детей, ведет к развитию гипоксии, гипоксеми, гиперкапнии и метаболического ацидоза. Ацидоз и гипоксия вызывают спазм легочных артериол и отек альвеолярной стенки, тормозят синтез сурфактанта. Спазм артериол ведет к повышению давления в сосудах легких с возникновением шунтов крови справа налево, вследствие чего развивается гипоксическое повреждение стенок легочных капиляров, пропотевают элементы плазмы с последующим выпадение фибрина и образованием гиалиновых мембран на поверхности альвеол. Это ведет к блокированию дыхательной поверхности легких, разрушению сурфактанта и нарушению его синтеза
Клиника. Стадии течения:
1. I стадия - "светлого промежутка", длится несколько часов, во время которой состояние ребенка в основном обусловлено степенью недоношенности, без клиники дыхательных расстройств. За это время расходуется "незрелый" сурфактант и его запасы не восполняются. В некоторых случаях данная стадия может отсутствовать.
2. II стадия - "манифестных клинических проявлений", длителится 48 часов. Для нее характерны: возбуждение и угнетение нервной системы; тахипноэ; стон при выдохе, который наблюдается в начале заболевания и исчезает по мере его развития (спазм голосовой щели с целью увеличения остаточного объема в легких); участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; периоральный акроцианоз, цианоз кожи, который в начале заболевания обусловлен спазмом легочных сосудов, а затем сбросом крови справа налево; появляются приступы апноэ; аускультативно дыхание ослаблено умеренно или значительно, выслушиваются крепитируюшие и мелкопузырчатые влажные хрипы; спазм периферических сосудов, повышается АД, тахикардия 180-220 в мин., выслушивается систолический шум; снижается диуреза вплоть до развития олигурии или анурии; появление начальных признаков ДВС-синдрома.
3. III стадия - "восстановления" длительностью 3-10 дней - исчезают признаки дыхательных расстройств и изменения со стороны ЦНС, нормализуется периферическое кровообращение или эта стадия может быть "терминальной" - ребенок угнетен, выражен тотальный цианоз кожных покровов с мраморным рисунком, тяжелая степень дыхательных расстройств с парадоксальными типами дыхания, длительные и частые приступы апноэ, брадипноэ. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются крепитирующие и разнокалиберные влажные хрипы, что свидетельствует об отеке легких. Отмечается падение АД, выслушивается грубый систолический шум, брадикардия, перкуторно - кардиомегалия. Развивается полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, анурия.
Клиническая оценка степени тяжести РДС проводится по шкале Сильвермана для недоношенных детей и Даунаса для доношенных новорожденных. Каждая из шкал включает в себя пять клинических признаков, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. В зависимости от суммы набранных баллов, которая может составлять от 0 до 10 и судят о наличии РДС, степени его тяжести, объеме респираторной помощи. При сумме баллов 2 - 3 (4-5) - легкая степень РДС, 4-6 (6-7) - средней тяжести, более 6 баллов (8-10) - тяжелая степень РДС. Клиническая оценка ребенка по шкале Сильвермана и Даунаса проводится в течение первых часов жизни через час. Клинические оценочные признаки: движения грудной клетки, втяжение межреберий, втяжение грудины, положение нижней челюсти, дыхание.
Диагностика.
1. Прогнозирование вероятности развития РДС на основании срока гестаиии, характера течения беременности и родов, наличия факторов риска возникновения данного заболевания
2. Пренатальная диагностика:
а) определение состава и соотношение лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах - при уровне лецитина более 5мг/л РДС бывает очень редко (3:1), при соотношении лецитина и сфингомиелина более 2:1 вероятность синдрома 2% , менее 2 , но более 1 - 50% , менее 1 - риск дыхательных расстройств составляет 75%;
б) проведение "пенного теста" или пробы Клеменса с околоплодными водами, характеризуют зрелость сурфактантной системы легких. Для проведения "пенного теста" берут 0,5 мл околоплодных вод и 0,5 мл 95% этилового спирта в пробирку с d=1см и в течение 15 сек. активно встряхиваем пробирку, в результате чего появляются пузырьки на поверхности исследуемого материала. Через 15мин оцениваем результат по количеству сохранившихся пузырьков и замкнутости кольца на поверхности пробирки, который может быть положительным (++++) -риск РДС составляет 4%, слабо положительным (++) - 20% возникновения синдрома и отрицательный, что свидетельствует о вероятности развития дыхательных расстройств в 60% случаев.
в) цитологический метод диагностики с подсчетом оранжевых клеток. Для исследования берется 1 мл околоплодных вод и 1 мл 0,1% р-ра нильского синего, который окрашевает клетки содержащие липиды в оранжевый цвет, если их количество превышает более 20% тест – положительный, 20% - 15% тест слабо положительный, при менее 15% тест отрицательный;
г) ультразвуковая диагностика.
3. Постнатальная диагностик: анамнез; клиническая картина; "пенный тест" или проба Клеменса с желудочным или трахеобронхиальным содержимым; рентгенограмма.
Лечение. Включает в себя профилактическое и медикаментозное.
1. Профилактическое лечение направлено на активацию созревания респираторной системы плода и проводится беременным женшинам в сроке с 28 по 34 недели беременности в случае угрозы прерывания или начала родовой деятельности. Оно состоит из:
а) устранение факторов, способствующих инактивации и созреванию сурфактанта
б) пролонгирование родов
в) назначение глюкокортикоидов беременным женщинам в случае угрозы прерывания или начала родовой деятельности: дексаметазон по 12мг в сутки курсом 3 дня или бетаметазон по 6мг 2 раза в сутки втечение 2-х дней;
г) мукосолван в/венно по 1000мг в 500 мл 5% ратвора глюкозы 1 раз в сутки, курсом 3-5 дней,
д) лактин по 1ООЕД 2 раза в сутки в/мышечно в течение 2-3 дней,
е) этимизол 1,5% по 2 мл на 100 мл физилогического раствора в/венно медленно за 3-4 часа до родов,
ж) эуфиллин 2,4% 10 мл в/венно 1 раз в сутки курсом 3 дня.
2. При рождении недоношенного ребенка - эндотрахеальное введение экзогенного сурфактанта: "человеческий сурфактант", животного происхождения; искусственно синтезированный сурфактант.
3. Медикаментозное лечение:
а) создание оптимальных условий выхаживания недоношенного ребенка (кувезный режим с индивидуальным подбором температуры) и вскармливания (энтеральное при РДС I-II ст. и парентеральное при синдроме II -III ст.)
б) обеспечение свободного дыхания через верхние дыхательные пути, в случае аспирационного синдрома проводится интубация трахеи и лаваж теплым физиологическим раствором из расчета 0,5 мл/кг с дальнейшим ведением такого ребенка на ИВЛ
в) нормализация газового состав крови путем проведения оксигенотерапии
г) для стимуляции синтеза и сбережения сурфактанта назначают:
лазолван по 1мл (7,5мг) в/вен но на физиологическом растворе или 5% глюкозе 2 раза в день, курсом 2-3 дня;
рибоксин по 40 мг/кт инрагастрально каждые 6 часов с конца 1-ых суток, курсом до 10 дней:
этимизол 1 мг/кгилн 1,5% по 0,1 мл/кг на прием;
преднизалон 1-2 мг/кг или гидрокортизон 5-10 мг/кг 3 раза в день курсом 2-3 дня, затем с переходом на 2-х кратный прием до 5-7 дней.
д) инфузионная терапия с целью коррекции обменных процессов: 1-е сутки V= 50-60 мл/кг, 2-е сутки V= 70-80 мл/кг, 3-й сутки V= 90-100 мл/кг.
Из препаратов используют кристаллоиды - 5-10% глюкоза, физиологический раствор, при проявлении геморрагических расстройств назначают свежезамороженную одногруппную плазму 10-15 мл/кг, альбумин назначают не ранее 3-5 суток жизни.
е) для улучшения центрального и периферического кровообращения: дофамин, добутамин, алупент, эуфиллин, трентал.
ж) антигеморрагическая терапия: дицинон (этамзилат), адроксон.
з) антигипоксантная терапия: цитохром "С"
и) антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины или цефалоспарины)
к) для ускорения закрытия Баталлова протока - индометацин 0,1 -0,2 мг/кг 1-2 раза в день в течение 1-2 дней.
79. Переношенная беременность. Определение, причины, клиника, диагностика, ведение беременности и родов, профилактика.
Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.
Причины, приводящие к формированию перенашивания:
I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.
II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.
III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.
Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.
Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:
а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше);
б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:
макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;
гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.
Диагностика.
1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.
2. Дополнительные методы исследования.
а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности примерно 244 мл;
мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;
зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;
небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной) смазки;
наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);
изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.
г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка.
д) Электро- и фонокардиография плода.
е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод
ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).
Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода.
Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест.
Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода.
Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях.
Течение беременности, родов и послеродового периода.
Переношенную беременность следует считать патологической.
Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода.
Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах.
Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия.
Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.
Родоразрешение:
1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»).
2. Кесарево сечение.
Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности.
Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода.
Профилактика перенашивания беременности:
1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма.
2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности.
3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования.
4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В.
5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов).
6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов.
80. Индуцированные роды. Показания. Методы преиндукции и индукции родовой деятельности. Особенности ведения индуцированных родов.
Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям.
Показания: переношенная беременность, маловодие, наличие мекониальных околоплодных вод, гипертензионный синдром, тяжелые гестозы, задержка внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, резус-отрицательная кровь у беременной при наличии сенсибилизации, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии и осложняющие течение беременности.
Противопоказания: анатомически узкий таз степени II-III степени сужения, выраженное страдание плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, миома матки (шеечное расположение узла, подозрение на дегенерацию узла и др.).
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не поддавшиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные, или индуцированные, роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программированные роды, суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и медперсонала.
Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам (см вопр. «Оценка готовности организма женщины к родам»), по которым можно выбрать тактику родоразрешения и наметить адекватную корригирующую терапию.
Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая:
а) создают гормональный фон введением фолликулина или эстрадиола дипропионата (20 000 ЕД), синестрола (10 мг) в течение 3 дней и более
б) введение глюкозы, кальция, витаминов В1, С, галаскорбина.
в) в/в капельное вливание 2 % раствора сигетина (10 мл), разведенного в 300 мл изотонического раствора NaCl или 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-12 капель в минуту. Сигетин усиливает маточно-плацентарный кровоток и транспортную функцию плаценты, повышает чувствительность миометрия к окситотическим веществам.
г) для подготовки организма беременной к родам (при целом плодном пузыре) эффективно использование простагланлинов F2a и Е3. С этой целью 5 мг простагландина F2a (энзапроста) или 1 мг простагландина Е2 разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят капельно внутривенно со скоростью 8—10 капель в минуту. С успехом можно использовать вагинальное, интрацервикальное и экстраамниальное введение простагландинов с гелем.
г) немедикаментозные методы подготовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как электростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, введение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от проведения подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбужления.
При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейка матки эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев).
Показания к амниотомии: многоводие, маловодие, поздний гестоз, гипертензия любой этиологии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой деятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращающие матку средства. Это оправдано еще и потому, что амниотомия сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока, который возвращается к первоначальной величине не раньше чем через 40 мин после амниотомии, а от маточно-плацентарного кровотока зависит состояние плода. Наиболее оправданным является выжидание после амниотомии в течение 2-3 ч. При отсутствии регулярной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств, родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения. Иногда с целью родовозбуждения прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения и его можно использовать перед проведением амниотомии.