Материал: акушерство и гинекология ГОСЫ 2020

2) использование жидкостных средств предпочтительно, т.к. позволяет производить любые внутриматочные операции и последующий их контроль

3) контрольная гистероскопия обязательна после любой манипуляции в полости матки

4) разделение синехий в полости матки предпочтительно проводить под контролем лапароскопии

Техника выполнения гистероскопии:

1. Подготовка к плановой гистероскопии: подготовка кишечника (накануне манипуляции - очистительная клизма), бритье наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря перед исследованием, санация влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором фурациллина или перманганата калия). Операцию проводят натощак. Экстренная гистероскопия проводится, как правило, при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия.

2. Обезболивание: общий внутривенный наркоз (оптимально) или масочный наркоз (закись азота, фторотан).

3. Женщину располагают в гинекологическом кресле в положении для малых гинекологических операций. Дезраствором обрабатывают наружные половые органы. Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и обрабатывается дезраствором. На переднюю губу шейки матки тангенциально накладывают пулевые щипцы и подтягивают ее на себя левой рукой. Правой рукой производят зондирование полости матки. Зонд держат свободно, охватив его ручку как писчее перо. Усилием кисти продвигают зонд в полость матки до его упора в дно матки. Отмечают максимальную глубину проникновения зонда по измерительным меткам.

4. После зондирования приступают к расширению цервикального канала с помощью расширителя Гегара. Расширители, начиная с малых размеров, вводят осторожно, без чрезмерного насилия, продвигая их усилием кисти. Указательный палец при этом следует располагать так, чтобы ограничивать продвижение расширителя в полость матки до глубины на 1 см за внутренний зев.

Цервикальный канал расширяют до № 11 расширителя Гегара с тем, чтобы обеспечить свободный отток жидкости из полости матки во время гистероскопии и достаточно хороший доступ для проведения последующего оперативного этапа.

5. Гистероскоп соединяют со световодом и со стерильной промывной системой. Перед введением гистероскопа в полость матки, включив на короткое время подачу жидкости, заполняют ею пространство между наружным корпусом гистероскопа и оптической трубкой с тем, чтобы избежать попадания пузырьков воздуха в полость матки во время гистероскопии. Гистероскоп вводят за внутренний маточный зев и приступают к осмотру полости матки, начиная с общего обзора. Обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф стенок, состояние слизистой, окраску, толщину и характер складчатости, степень выраженности и равномерности сосудистого рисунка, на доступность состояния устьев маточных труб. Далее продвигают тубус гистероскопа к дну матки, из близкого расстояния осматривают область дна, трубных углов, боковые стенки, истмический отдел, цервикальный канал. В норме полость матки выглядит в виде поперечно ориентированного овала, в области полюсов которого устья маточных труб.

Эндометрий в раннюю пролиферативную фазу тонкий, бледно-розового цвета, сквозь него отчетливо просвечивает густая сосудистая сеть. Ближе к дню овуляции эндометрий образует продольные и поперечные складки, сосудистый рисунок становиться менее заметным, а с 9-10 дня цикла - незаметным.

Цвет слизистой в средней и поздней фазе пролиферации ярко-розовый, равномерный, несколько более интенсивный, чем в секреторную фазу. В секреторную фазу он бледно-розовый, равномерно окрашенный, с бархатистой поверхностью, образует складки с плоскими вершинами. Промежутки между складками выглядят узкими щелями.

За 1-2 дня до начала менструального цикла окраска эндометрия становиться более интенсивной. Появляющиеся кровоизлияния в области начинающегося отторжения имеют вид темно-багровых участков.

Устья маточных труб лучше видны в раннюю и среднюю фолликулиновую фазу, обычно в виде овальных или щелевидных ходов в центре округлых углублений в маточных углах.

Осложнения гистероскопии: перфорация и прободение матки; обострение воспалительных процессов; аллергические реакции на применяемые среды; воздушные эмболии; кровотечения; анестезиологические осложнения.

7.3. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку.

Кульдоскопия - аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища.

Показания для диагностической лапароскопии:

а) плановые:

1. Уточнение проходимости маточных труб при бесплодии, если это невозможно сделать другими более щадящими методами

2. Дифференциальная диагностика опухолей внутренних гениталий с опухолями кишечника

3. Аномалии развития внутренних половых органов

4. Склерополикистоз яичников при необходимости биопсии

5. Внематочная беременность

6. Опухолевидные образования неясного генеза в области придатков

б) экстренные:

1. Подозрение на перфорацию матки

2. Подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш

3. Дифдиагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита.

Сочетание диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширить показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке.

Противопоказания к лапароскопии:

а) абсолютные:

1. Геморрагический шок

2. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации

3. Некорригируемая коагулопатия

4. Заболевания, при которых недопустимо положение Транделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражение сосудов головного мозга, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.)

5. Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность

6. Рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии)

б) относительные:

1. Поливалентная аллергия

2. Разлитой перитонит

3. Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза

4. Беременность поздних сроков (более 16-18 недель)

5. Миома матки больших размеров (более 16 недель беременности).

6. Большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см)

7. Подозрение на злокачественные новообразования придатков матки

Техника выполнения лапароскопии:

1. Создание лапароскопического доступа: внутрипупочный разрез, введение иглы Вериша, создание пневмоперитонеума, извлечение иглы Вериша, введение основного троакара с телескопом и вторичных троакаров в правую и левую подвздошные области с манипуляторами.

2. Визуальный осмотр и оценка состояния органов малого таза.

3. Выполнение основного оперативного приема.

4. Удаление макропрепарата из брюшной полости.

5. Промывание брюшной полости с подводным контролем гемостаза.

6. Удаление гильз троакаров под визуальным контролем мест прокола.

7. Наложение швов на переднюю брюшную стенку.

Возможные осложнения лапароскопии:

1) осложнения, развивающиеся при обезболивании

2) осложения во время наложения пневмоперитонеума (эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, сердечно-сосудистый коллапс)

3) повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром

4) ранение крупных сосудов при введении иглы или троакара

100. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.

Цель гинекологического обследования девочек и подростков - выявление у них физиологического и патологического состояний гениталий, начиная с периода новорожденности до 18 лет. Особенности гинекологического исследования девочек и подростков:

1. Необходимость преодоления страха у детей перед осмотром

2. Учет в различии строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим использование подходящих инструментов и методов.

Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Обязательно присутствие матери, медицинской сестры или акушерки, в отдельных случаях осуществляется наркоз.

Начинается исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер выделений). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяется состояние девственной плевы и развитие клитора. О внутренних половых органов судят по данным ректоабдоминального исследования.

Вагиноскопия - позволяет оценить состояние слизистой влагалища, строение шейки матки, симптом "зрачка". Для этого используют детские влагалищные зеркала и световолоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, ее сухость, отсутствие складчатости у девочек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистой цервикального канала. После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования.

Показания: исключение наличия аномалий половых органов, инородного тела, опухолей.

Цель гинекологического обследования девочек и подростков - выявление у них физиологического и патологического состояний гениталий, начиная с периода новорожденности до 18 лет. Особенности гинекологического исследования девочек и подростков:

1. Необходимость преодоления страха у детей перед осмотром

2. Учет в различии строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим использование подходящих инструментов и методов.

Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Обязательно присутствие матери, медицинской сестры или акушерки, в отдельных случаях осуществляется наркоз.

Начинается исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер выделений). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяется состояние девственной плевы и развитие клитора. О внутренних половых органов судят по данным ректоабдоминального исследования.

Вагиноскопия - позволяет оценить состояние слизистой влагалища, строение шейки матки, симптом "зрачка". Для этого используют детские влагалищные зеркала и световолоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, ее сухость, отсутствие складчатости у девочек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистой цервикального канала. После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования.

Показания: исключение наличия аномалий половых органов, инородного тела, опухолей.

101. Воспалительные заболевания половых органов у девочек. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов. Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать при­чиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, по­ловой функций в зрелом возрасте. У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развива­ется в вульве и влагалище.

Этиология: спе­цифическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерий­ная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция. Могут развиваться и после введения ино­родного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реак­тивности организма вследствие вторичной инфекции.

Пути передачи: бытовой, половой.

Классификация вульвовагинитов у девочек

I. Инфекционные: 1. Неспецифический; 2. Специфический: гонорейный; туберкулезный; дифтерийный.

II Первично-неинфекционные.

1. Вульвовагинит, вызванный инородным телом во влагалище.

2. Вульвовагинит, вызванный глистной инвазией.

3. Вульвовагинит, вызванный онанизмом.

4. Вульвовагинит, вызванный изменением реактивности орга­низма: нарушением обмена веществ; дисметаболической нефропатией; аллергическими заболеваниями; дисбактериозом кишечника; заболеваниями мочевых путей; острыми вирусными заболеваниями; детскими инфекциями.

Клиническая картина. Вульвовагиниты у девочек могут возни­кать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жало­бы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву. Иногда появляется боль в области влагалища, вни­зу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссуда­ция уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жа­лобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд.

Диагностика. 1. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты - инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддве­рия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мел­кие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище имеют примесь крови.

2. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяют повышен­ное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. ПЦР для выявления специ­фической природы вульвовагинита.

4. Ис­следование кала на яйца глистов, соскоба перискальной области на энтеробиоз для выявления глистной инвазии.

Лечение. Соблюдение правил гигиены и диеты. При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основ­ного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При гли­стной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повыше­ние иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Местаная терапия включает:

а) сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой);

б) промывание влагалища растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,5% растворы диоксидина, фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:5000, 3% раствор лизоцима);

в) ультрафиолетовое облучение вульвы.

При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с антибиотиками (полимиксин, неомицин, 5-10% синтомицино-вая эмульсия, левомеколь, левосин и др.), нитрофуранами (фуразо-лидон), эстрогенами (фолликулин 500 ЕД). В последующем для ус­корения эпителизации местно используют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин и другие репаративные средства.

При онанизме большое значение придается правильному вос­питанию, иногда требуется седативная терапия.

В качестве общеукрепляющих средств применяют поливитами­ны, пивные дрожжи, метилурацил, иммунал, элеутерококк. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизирующие антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрас-тин, диазолин и др.).

При лечении уреа- и микоплазменного вульвовагинита исполь­зуют антибиотики, активные в отношении возбудителя - сумамед, рулид, макропен. Местно применяют мази с тетрациклином, эрит­ромицином.

Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начи­нается с введения противодифтерийной сыворотки. Назначают сим­птоматическую терапию, во влагалище вводят средства, способству­ющие заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища.

102. Аменорея. Классификация. Этиология. Патогенез.

Аменорея (N91.0-N91.2 код по МКБ-10) — это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более. Аменорея представляет собой не самостоятельное заболевание, а симптом патологии различных уровней репродуктивной системы, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.

103. Аномальные маточные кровотечения. Классификационная система причин PALM-COEIN.

Аномальные маточные кровотечения (АМК, N 92.0-N 92.6 по МКБ-10) — это любое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации репродуктивного возраста (беременность и патология шейки матки исключены). АМК — это чрезмерные по длительности, объему кровопотери и частоте кровотечения, возникающие у женщин вне беременности. Частота АМК в общей структуре гинекологических заболеваний: в подростковом возрасте — 10 %, в активном репродуктивном периоде — 25–30 %, в позднем репродуктивном возрасте — 35–55 %, в перименопаузе — 55–60 %

104. Основные причины аномальных маточных кровотечений в различные возрастные периоды. Диагностика причин АМК.

Причины АМК в различные возрастные периоды

У подростков:  ановуляция при атрезии фолликулов в результате незрелости и дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;  нарушения в системе гемостаза.

В репродуктивном возрасте:  органическая патология матки и эндометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия эндометрия);  хронический эндометрит;  прием лекарственных препаратов.

В перименопаузе:  ановуляция при персистенции фолликула;  органическая патология эндо- и миометрия;  рак эндометрия.

Алгоритм диагностики АМК проводится в 2 этапа. На 1 этапе подтверждается наличие АМК на основании истинности жалоб пациентки. Известно, что 40–50 % женщин с жалобами на обильные менструации не имеют меноррагии, 25 % женщин без жалоб имеют кровопотерю больше 80 мл. В настоящее время используют следующие методы оценки менструальной кровопотери:  Клинические индикаторы маточного кровотечения (наличие сгустков крови, использование прокладок «супер», одновременное использование нескольких гигиенических средств, смена средств гигиены каждые 1,5–2 часа, наличие следов крови на постельном белье и одежде).  90-дневный менструальный дневник (в норме общее количество дней кровотечения < 20 за 90-дневный период, нет ни одного эпизода кровотечения > 10 дней).  Полуколичественный метод — пиктограмм менструальной кровопотери (балльная шкала, основанная на числе использованных прокладок и степени их загрязненности, 100 баллов — диагностический признак меноррагии, Janssen J. R., 2001).  Количественный алкалин-гематиновый метод (FDA). На 2 этапе проводится дифференциально-диагностический поиск с установлением диагноза АМК и уточнение его причины с помощью клиниколабораторных и инструментальных методов исследования. Клиническое обследование пациентки включает сбор анамнеза, объективное обследование, общий и гинекологический осмотр. Лабораторная диагностика включает:  исключение возможной беременности (определение уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови);  исключение патологии шейки матки (тест Паппаниколау);  обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);  исключение нарушений свертывающей системы крови (коагулограмма), при подозрении на патологию гемостаза — консультация гематолога и специальное обследование. Тесты на нарушения свертываемости крови следует выполнять женщинам, которые имеют в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе; послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе;  гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона). Чувствительность к стимуляции ТТГ следует определять только при наличии дополнительных симптомов или симптомов, указывающих на патологию щитовидной железы. Не существует доказательств в пользу того, что измерение уровня сывороточного гонадотропина, эстрадиола или прогестерона может помочь в выборе тактики ведения пациентки с АМК; 33  исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске). Инструментальные методы исследования с использованием методов визуализации:  УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и (или) абдоминальное) должно быть диагностическим методом выбора. Трансвагинальное УЗИ позволяет детально оценить анатомические аномалии матки и эндометрия, а также позволяет выявить патологию миометрия, шейки матки, маточных труб и яичников. Этот метод исследования может помочь в диагностике полипов эндометрия, аденомиоза, лейомиомы, аномалий матки, патологии эндометрия, связанного с гиперплазией и злокачественными новообразованиями. Допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия. МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры);  солевая инфузионная соногистерография и диагностическая гистероскопия должны применяться для диагностики и описания дискретных внутриматочных аномалий, таких как подслизистая миома. Соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;  гистероскопия при АМК является методом прямой визуализации полостной патологии и облегчает проведение прямой биопсии;  прямая биопсия под контролем зрения является основным преимуществом перед «слепой» дилатацией и выскабливанием полости матки. Для диагностики причин АМК отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии как менее травматичным процедурам;  биопсия эндометрия при кровотечении показана женщинам старше 40 лет или при отсутствии эффекта медикаментозной терапии, а также молодым женщинам с факторами риска рака эндометрия;  биопсию очаговых поражений эндометрия следует выполнять под контролем гистероскопии. Диагностическая гистероскопия и кюретаж проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия