Нередко у пациентов отмечается низкий конечный рост, что может являться следствием как недостаточного (из-за избытка андрогенов), так и избыточного (из-за избытка глюкокортикоидов) лечения в детстве.
Неклассическая форма ВДКН не сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и проявляется довольно поздно – обычно после пубертатного возраста. У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных признаков. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция; часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.
У пациентов с дефицитом 11?-гидроксилазы, как и при вирильной форме 21-гидроксилазы, развиваются клинические признаки, связанные с действием избытка андрогенов и дефицита кортизола. Поэтому в детском возрасте нередко пациентам ошибочно устанавливается диагноз дефицита 21-гидроксилазы, тем более что уровень 17-ОН-прогестерона (17ОНР) у них обычно повышен, как и при вирильной форме. Заподозрить гипертоническую форму можно в случаях повышения артериального давления у пациентов на глюкокортикоидной терапии в отсутствие признаков передозировки терапии. АГ, которая встречается у 2/3 пациентов с дефицитом 11?-гидроксилазы, начинает проявляться в разном возрасте, чаще в детстве, может носить как умеренный, так и выраженный характер с развитием осложнений: гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, макроваскулярные осложнения.
2.3 Лабораторная диагностика
Диагностика классических форм дефицита 21-гидроксилазы
В качестве основного метода выявления классических форм дефицита 21-гидрокислазы рекомендуется проводить неонатальный скрининг.
В случаях необходимости постановки диагноза в более позднем возрасте рекомендуется использовать как главный диагностический маркер уровень 17ОНР в сыворотке крови в ранние утренние часы.
Диагностика неклассической формы 21-гидроксилазы
Диагностику нВДКН рекомендуется проводить у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности.
Лечение пациентов с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы
Рекомендовано лечить взрослых пациентов с классическими формами ВДКН гидрокортизоном или длительно действующими ГК
Препараты ГК, используемые в лечении неклассической ВДКН,
|
Гидрокортизон** |
10-30 мг на 2-3 приема в день |
|
Преднизолон** |
2,5-7,5 мг на ночь |
|
Дексаметазон** (только вне беременности) |
0,25-0,75 мг на ночь |
|
Метилпреднизолон** |
2-6 мг на ночь |
110. Синдром гиперпролактинемии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Гиперпролактинемия — состояние, при котором повышен уровень гормона пролактина в крови.
Причины, приводящие к повышению уровня пролактина, подразделяют на физиологические, патологические и фармакологические[1].
Физиологическая гиперпролактинемия не связана с заболеваниями. Концентрация пролактина может увеличиваться во время глубокого сна, сильной физической нагрузки, кормления грудью, при беременности, половом акте, стрессе и др.
Патологическую гиперпролактинемию классифицируют на органическую и функциональную.
Органическая гиперпролактинемия вызывается главным образом опухолями гипофиза или гипоталамуса.
Функциональная гиперпролактинемия обычно является следствием каких-либо других заболеваний, например гипотиреоза, цирроза печени, хронической почечной недостаточности, синдрома поликистозных яичников. К гиперпролактинемии может привести также повышение концентрации эстрогенов в плазме крови, поскольку синтез и секреция пролактина непосредственно стимулируется именно эстрогенами.
К фармакологическим средствам, вызывающим гиперпролактинемию, относятся нейролептики, противорвотные, антигистаминные препараты, эстрогены и некоторые другие лекарства.
Гиперпролактинемия может возникать также вследствие каких-либо операций на грудной клетке, частых выскабливаний матки, абортов.
Кроме того, выделяют идиопатическую форму гиперпролактинемии, при которой повышается функция гипофизарных клеток, а количество их почти не изменяется. Причины идиопатической гиперпролактинемии пока неизвестны.
Клинические проявления гиперпролактинемии широко варьируются от случая к случаю. Возможно как отсутствие клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, так и наличие тех или иных симптомов, включающих в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме — признаки наличия объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области[1].
Репродуктивные и сексуальные нарушения у женщин. Классический вариант клинической картины гиперпролактинемии представляет собой сочетание аменореи с галактореей и бесплодием у молодых женщин, хотя аменорея может возникать и без галактореи, как и галакторея — без аменореи[11].
У женщин с гиперпролактинемией наблюдаются нарушения менструального цикла, которые могут проявляться аменореей (отсутствие менструации 6 мес. и более), олигоменореей (скудные менструации 1 раз в 2—3 мес.), опсоменореей (запаздывающие менструации с удлиненным интервалом 5—8 нед.), ановуляторными циклами (менструальные циклы без овуляции и образования жёлтого тела), менометроррагией (обильными менструациями), укорочением лютеиновой фазы и бесплодием[12]. По некоторым данным, гиперпролактинемия служит причиной 1/3 случаев женского бесплодия. Гиперпролактинемия выявляется у 15—20% женщин с вторичной аменореей или олигоменореей; приблизительно у 30% из них отмечаются галакторея или бесплодие, у 70% — сочетание галактореи и бесплодия. У некоторых женщин с гиперпролактинемией менструальный цикл не нарушен[11].
У 30—80% женщин с гиперпролактинемией выявляется галакторея[11]. Её степень варьирует от обильной, спонтанной до единичных капель при сильном надавливании[13]. Цвет отделяемого — белый, желтоватый, опалесцирующий; возможно и наличие серозного отделяемого[14].
Другие клинические симптомы гиперпролактинемии у женщин могут включать в себя снижение либидо, утрату смазки влагалища, диспареунию[11], отсутствие оргазма, фригидность[2], атрофические изменения уретры и слизистой влагалища[15], вирилизацию[16], гирсутизм и акне[1], себорею волосистой части головы, поредение волос, гиперсаливацию[13]. Возможны и такие последствия гиперпролактинемии, как развитие гипоплазии матки, инволютивные изменения молочных желез, фиброзно-кистозная мастопатия[17], злокачественная опухоль молочной железы[18], онкологические заболевания яичников[19]. У беременных женщин нейролептическая гиперпролактинемия обусловливает повышенный риск потери беременности как на ранних, так и на поздних сроках и замедление внутриутробного роста плода[20].
Во многих случаях имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое повышение уровня пролактина, которое происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем не обнаруживается при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона зачастую вызывают в молочных железах нагрубание, отёк (мастодинию), болезненность (масталгию)[21].
Лабораторные. Исследования в крови уровня свободного тироксина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона и гонадотропинов, при подозрении на заболевания почек, печени — клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови. Также могут проводиться фармакодинамические пробы: проба с тиролиберином, проба с метоклопрамидом, определение молекулярной гетерогенности пролактина[1].
Рентгенологические. Рентгенография черепа, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография гипоталамо-гипофизарной области[1].
Исследование глазного дна и полей зрения[1].
Гинекологическое обследование. УЗИ яичников и матки у женщин, УЗИ предстательной железы у мужчин[1].
Уточнение состояния костной системы для диагностики остеопороза (необходимо при длительной хронической гиперпролактинемии)[1].
Для медикаментозного лечения используются агонисты дофамина (дофаминомиметики). Выделяют две группы этих препаратов: производные алкалоидов спорыньи (эрголиновые) и препараты, не относящиеся к производным алкалоидов спорыньи (неэрголиновые). К первым относятся, в частности, бромокриптин и каберголин (достинекс, кабазер, берголак), к неэрголиновым — хинаголид (норпролак)[1].
111. Синдром Шихана (послеродовый пангипопитуитаризм). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
В 1937 г. Н. Sheehan обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Истинная частота этой патологии неизвестна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции щитовидной железы или даже вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Частота синдрома составляет 0,1 %, но после массивных послеродовых или постабортных кровотечений достигает 40 % .
Патогенез. Синдром Шихана развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или аборте. Развитию этих изменений способствуют особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза, а также препараты спорыньи, широко применяемые при родах и кровотечениях. Частота гестозов во время беременности у женщин с синдромом Шихана позволяет считать их предрасполагающим фактором, тем более что общеизвестен факт предрасположенности к внутрисосудистому свертыванию крови у беременных с тяжелой формой гестозов. Кроме того, после родов имеет место физиологическое снижение выделения АКТГ, что также способствует ишемии гипофиза. Клинические проявления синдрома Шихана не зависят в прямую от величины поражения гипофиза. Есть сообщения о больных, у которых при жизни имелась выраженная картина послеродового гипопитуитаризма, но на вскрытии обнаруживали незначительное поражение аденогипофиза. Наряду с некротическими изменениями в гипофизе, вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем: почек, печени, мозговых структур.
Клиническая картина характеризуется различной степенью гипофункции эндокринных желез, прежде всего щитовидной, надпочечников и половых.
А. С. Калиниченко и соавт. располагающие собственным значительным опытом и проанализировавшие мировую литературу, посвященную данному вопросу, считают целесообразным выделять три формы синдрома: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая форма характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При тщательном обследовании у таких больных отмечается снижение функции щитовидной железы и глюкокортикоидной функции надпочечников. Форма средней тяжести отличается снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие) и щитовидной железы (пастозность, склонность к отечности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам, причем эти симптомы могут встречаться в различных сочетаниях). При тяжелой форме отмечается симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), ТТГ (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи).
При тяжелой форме значительно падает масса тела, а при более легких чаще наблюдается ее увеличение в связи с пастозностью и склонностью к отечности вследствие гипофункции щитовидной железы. Для синдрома Шихана характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.
Диагностика. Недостаточное знакомство врачей с данной патологией является причиной ее запоздалой диагностики. Это прежде всего относится к легкой форме и форме средней тяжести. Самым важным опорным пунктом в диагностике заболевания является характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте. Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию. При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови уровней гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также Е2, кортизола, Т3 и Т4. При введении тройных гормонов соответственно повышается уровень периферических гормонов в крови. Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой.
Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Аддисона, микседемой, нервной анорексией, опухолью гипофиза. Большую помощь при этом оказывает характерный анамнез больных — кровотечение или септический шок при родах или аборте, МРТ с контрастным веществом. Нельзя не отметить, что совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Шихана, который теперь является большой редкостью.
Лечение. Назначают ЗГТ глюкокортикоидами и тиреотропными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желез.
При аменорее или олигоменорее рекомендуется ЗГТ.
Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка в пище. С учетом постоянно наблюдаемой анемии больным показаны препараты железа под контролем гемоглобина крови.
Больных с тяжелой формой синдрома Шихана лечат только в условиях эндокринологического стационара.
Профилактикой заболевания являются разумная тактика ведения беременных с гестозами, своевременная терапия, бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения и, наконец, адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях при родах, аборте и септическом шоке.
112. Климактерический синдром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма, осложняющий течение климактерического периода. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами.
Факторы риска климактерического синдрома:
а) социально-экономические, бытовые и семейные трудности
б) нейропсихические и стрессовые ситуации
в) генитальная патология
г) экстрагенитальные заболевания
д) обменные нарушения
е) наследственные факторы
ж) внещнесредовые факторы
Патогенез КС:
- ослабление процессов возбуждения и усиление процессов торможения в коре головного мозга, возникающие стадийно
- повышенная возбудимость гипоталамических центров с повышением уровня гонадотропинов и дефицитом эстрогенов
Классификация климактерического синдрома (КС):
а) по степени тяжести:
1) легкая форма - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушено
2) средняя форма - 10-20 приливов в сутки, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности
3) тяжелая форма - более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности
б) по характеру клинического течения:
1) типичные формы
2) атипичные формы:
а. КС, характеризующийся симпатико-адреналовыми кризами
б. КС, протекающий по типу аллергического процесса с появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, приступами БА.
в. климактерическая миокардиодистрофия
Клиника КС:
а) 1-ая группа - ранние симптомы:
1. вазоматорные - приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотензия или гипертензия, ознобы, сердцебиения
2. эмоционально-психические - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо
б) 2-ая группа - средневременные симптомы:
1. урогенитальные - сухость влагалища, боль при половом сношении (нарушение синтеза гликогена во влагалищном эпителии на фоне гипоэстрогении, уменьшение числа лактобацилл, повышением рН влагалища), зуд и жжение, учащение мочеиспускания
2. кожа и ее придатки - сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос
в) 3-ая группа - поздние симптомы - обменные нарушения (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания)
Диагностика КС:
1) анамнез, клиника
2) гинекологическое исследование
3) УЗИ-диагностика
4) гистеро- и кольпоскопия
5) исследование молочных желез
6) гормональные пробы
7) рентгенография костей скелета (при остеопорозе)
Лечение КС:
1. Немедикаментозная терапия: утренняя гимнастика 15-20 мин, лечебная гимнастика 2 раза в неделю по 40-45 мин, общий массаж, прогулки перед сном, водные процедуры - обливания, душ, хвойные, шалфейные горячие ножные ванны, бальнеотерапия минеральными и радонными водами, гальванизация, электрофорез.
2. Медикаментозная негормональная терапия - с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС
а) при преобладании симпатических реакций - симпатолитики (резерпин, обзидан)
б) при преобладании парасимпатических реакций - холинолитики (настойка беладонны), антигистаминные препараты (тавегил)
в) беллоид и беллатоминал - препараты адрено- и холинергического действия
г) витамины В1, В6, Е
д) АТФ 30 инъекций на курс - снижают воздействие симпатоадреналовой ВНС на миокард
е) при психоэмоциональных расстройствах - нейротропные препараты (тазипам, френолон), психостимуляторы (ноотропил, циннаризин, аминалон)
3. Гормональная терапия - проводится при отсутствии полного эффекта от негормональной терапии:
а) при выраженных симптомах эстрогендефицита (атрофический кольпит, конъюнктивит, цисталгии) - чистые эстрогены: фолликулин, эстриол, эстрадиола дипропионат
б) при тяжелых и средней тяжести формах без дефицита эстрогенов - микродозы комбинированных эстроген-гестагенных гормонов (бисекурин, нон-овлон) с электроанальгезией
в) при циклическом течении - чистые гестагены (норкулот, прогестерон)
г) при гиперпролактинемической форме - парлодел
д) при остеопорозе - чистые эстрогены в сочетании с андрогенами (препарат амбосекс)
Профилактика КС:
1. Профилактика и своевременное лечение различных органов и систем организма
2. Правильная организация труда, отдыха и питания
113. Посткастрационный синдром. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Постовариоэктомический (посткастрационный) синдром - комплекс патологических нервно-психических, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных симптомов, возникающий после одномометного выключения функции яичников (тотальная овариэктомия, гибель фолликулярного аппарата после облучения) у женщин репродуктивного возраста.
Патогенез: связан с резким выключением функции половых желез и снижением уровня эстрогенов; в ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами происходит повышение секреции гонадотропинов. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных гормонов - ТТГ, АКТГ. Нарушается также функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).
Клиника: симптомы обычно возникают через 2-3 недели после овариэктомии и достигаются полного развития спустя 2-3 мес и более. В первые 2 года после операции у большинства женщин преобладают нейровегетативные нарушения, в последующие годы возрастает частота обменно-эндокринных нарушений, нейровегетативные нарушения уменьшаются, психо-эмоциональное расстройство сохраняется длительное время.
Клинические симптомы:
1) "приливы" - частота их колеблется от 1 до 30 в сутки
2) головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в затылочной или в височной области
3) гипертензия
4) сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональная кардиопатия
5) ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия
6) остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово
7) гепатохолецистит и др.
8) изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги, ухудшение памяти
9) пародонтоз
10) атрофический кольпит
11) глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.
Диагностика: основана на данных анамнеза и характерных клинических проявлениях.
Лечение: проводится поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства, направлено на нормализацию функции головного мозга
1) не медикаментозная терапия: ЛФК, водные процедуры, УФО, шейно-лицевая ионогальванизация с раствором брома
2) медикаментозная не гормональная терапия: седативные, транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина.
3) медикаментозная гормональная терапия:
а) молодые женщины должны получать данный вид терапии до периода естественной менопаузы, применяя эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Лечение проводится прерывистыми циклами в 2-3 недели с последующими 10-и дневными перерывами
б) женщинам более старшего возраста рекомендуется сочетанное применение эстрогенов и андрогенов в соотношении 1:20 или 1:50.няется длительное время. годы возрастает часто
Профилактика: профилактика и ранняя диагностика заболеваний, которые могут привести к овариэктомии
114. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Гиперпластические изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гонадотропных и половых гормонов. В основе образования гиперплазий эндометрия лежит нарушение овуляции, которое происходит по типу персистенции (переживания) фолликулов или их атрезии. Ввиду отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла. Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения в слизистой оболочке матки.