24. Течение и ведение физиологического послеродового периода.
После окончания III периода родов родильница проводит в ро-довом блоке 2 ч (ранний послеродовый период) под наблюдением акушерки и врача. Если состояние новорожденного удовлетвори-тельное, он остается также в родовом блоке и затем с матерью пе-реводится в послеродовое отделение. Перед переводом акушерка разворачивает ребенка, осматривает его, особое внимание обращает на состояние
лигатуры (скобы) па пуповинном остатке. В особых состояниях (оперативное родоразрешение, асфиксия и др.) но-ворожденный сразу после родов переводится в детскую палату или отделение интенсивной терапии новорожденных.
Послеродовый период продолжается 6–8 недель. В течение этого периода в организме родильницы исчезают изменения, связанные с беременностью и родами. В послеродовом периоде раневая поверхность матки, разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Правильное ведение последового и послеродового периодов позволяет избежать серьезных осложнений (кровотечения, геморрагический шок, ДВС, послеродовые гнойно-септические заболевания).
Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 часа родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, контроль гемодинамики.
Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимы своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, холод на низ живота. Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки путем введения утеротонических средств, внутривенного введения 10 % раствора глюконата и хлорида кальция.
Из утеротонических препаратов используют окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин.
При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно ранее прикладывание к груди в родзале.
Это способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувство материнства, состояние новорожденного.
Через 2 часа после родов родильницу переводят из родзала в послеродовое отделение.
За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); просчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, болезненность; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации, осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Спустя 2–4 часа можно есть и пить. Раннее вставание спустя 4–5 часов после родов является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию.
Однако необходимо избегать движений, связанных с раздвиганием ног, не следует садиться.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (урозерин, питуитрин).
При задержке стула на 2–3и сутки назначают очистительную клизму, а на 3–4е сутки солевое слабительное.
При разрыве промежности III степени (повреждение наружного сфинктера заднего прохода) назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.
При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками.
Физические упражнения нужно начинать в первые сутки после родов, они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4го дня – упражнения для тазового дна и с 5го дня мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служит самочувствие родильницы, состояние ее пульса и артериальное давление.
Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15–20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела выше 37,5 0С, эклампсия, гестоз тяжелой степени, разрывы промежности III степени, осложнения послеродового периода, декомпенсированные формы сердечно-сосудистой системы.
На 2е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ. После кесарева сечения душ можно принять на 3и сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором перманганата калия с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.
Особое внимание необходимо уделить уходу за молочными железами. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко.
Питанию женщин в послеродовом периоде уделяют особое внимание, т.к. от этого зависит количество и качество грудного молока. Питание кормящей матери должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество пищевых веществ в оптимальных соотношениях. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 кал.
Профилактика возможных осложнений в послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, ограничении числа влагалищных исследований, устранении аномалий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмещении.
25. Оценка состояния новорожденного в родильном зале. Уход за новорожденным.
Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них:
Сердцебиение:
- 0 баллов – отсутствует;
- 1 балл – частота менее 100/мин;
- 2 балла – частота более 100/мин.
Дыхание:
- 0 баллов – отсутствует;
- 1 балл – слабый крик (гиповентиляция);
- 2 балла – громкий крик.
Мышечный тонус:
- 0 баллов – вялый;
- 1 балл – некоторая степень сгибания;
- 2 балла – активные движения.
Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на носовой катетер или силе рефлекса на раздражение подошв):
- 0 баллов – отсутствует;
- 1 балл – слабо выражена (гримаса);
- 2 балла – хорошо выражена (крик).
Окраска кожи:
- 0 баллов – синюшная или бледная;
- 1 балл – розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей;
- 2 балла – розовая.
Полученные баллы суммируют и оценивают следующим образом:
- 10 - 8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка;
- 7 - 6 баллов – легкая степень асфиксии;
- 5 - 4 баллов – асфиксия средней тяжести;
- 3 - 1 балла – тяжелая асфиксия;
- 0 баллов – клиническая смерть.
Для определения прогноза повторно оценивают состояние ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возросла (при первичной сниженной), то прогноз более благоприятный.
С целью ранней диагностики дыхательных расстройств у недоношенных детей производят оценку по шкале Сильвермана (при рождении через 2, 6, 12 и 24 часа жизни); при этом в баллах оценивают следующие признаки:
Движения грудной клетки:
- 0 баллов – грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания;
- 1 балл – аритмичное, неравномерное дыхание;
- 2 балла – парадоксальное дыхание.
Втяжение межреберий:
- 0 баллов – отсутствует;
- 1 балл – нерезко выражено;
- 2 балла – резко выражено.
Втяжение грудины:
- 0 баллов – отсутствует;
- 1 балл – нерезко выражено;
- 2 балла – резко выражено, держится постоянно.
Положение нижней челюсти:
- 0 баллов - рот закрыт, нижняя челюсть не западает;
- 1 балл – рот закрыт, нижняя челюсть западает;
- 2 балла – рот открыт, нижняя челюсть западает.
Дыхание:
- 0 баллов – спокойное, ровное;
- 1 балл – при аускулътации слышен затрудненный вдох;
- 2 балла – стонущее дыхание, слышное на расстоянии.
Сразу же после рождения младенцу перевязывают пуповину с накладыванием на нее специальных стерильных зажимов. переносят на подогреваемый стол для проведения первых гигиенических процедур. Акушерка берет стерильную салфетку, окунает ее в стерильное масло, после чего частично обтирает новорожденного от первородной смазки. Далее карапуза взвешивают и измеряют.
Когда маму с крохой переводят в палату, их посещает медсестра или педиатр, показывая женщине, как обрабатывать пуповину, а также как подмывать малютку под струей воды. Каждое утро новорожденному в роддоме проводят утренний туалет, включающий умывание лица и глаз, а также обработку остатка пуповины. Нос и ушки промывают при появлении в этом необходимости.
26. Анемия беременной: причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Повышенная потребность в железе. Начиная со II триместра беременности, для адекватного обслуживания фетоплацентарного комплекса требуется больше железа. Этот микроэлемент ускоренно потребляется растущим плодом, поступает в плаценту, используется для увеличения общего числа эритроцитов, циркулирующих в крови женщины. К началу III триместра суточная потребность беременной в железе составляет минимум 4-6 мг, а на 32-34 неделях его требуется не менее 10 мг/сут.
Физиологическая гемодилюция. При беременности объем циркулирующей плазмы возрастает на 40-50%, а объем эритроцитарной массы лишь на 20-35%. Это обусловлено повышенной потребностью организма в железе и пластических веществах, при недостаточном поступлении которых темпы эритропоэза не соответствуют скорости нарастания ОЦК. Согласно рекомендациям ВОЗ, допустимый уровень гемоглобина у беременных снижен до 110,0 г/л, а гематокрит — до 33%.
Клиника
Легкая степень обычно протекает латентно. О возможном развитии кислородного голодания свидетельствуют общая слабость, головокружения, шум в ушах, дискомфорт и боль в прекардиальной области, жалобы на учащение сердцебиения, одышка при физнагрузках. Слизистые оболочки и кожа выглядят бледными. Женщина становится раздражительной, нервозной, невнимательной, у нее снижается память, ухудшается аппетит.
Тканевый железодефицит проявляется быстрой утомляемостью, извращенным вкусом (желанием есть штукатурку, мел, глину, песок, фарш, сырое мясо), утолщением и ломкостью ногтевых пластин, сухостью и выпадением волос, мышечной слабостью, недержанием мочи вследствие ослабления сфинктерного аппарата. У части пациенток поражаются эпителиальные оболочки: возникают трещины («заеды») в уголках рта, воспаляется слизистая ротовой полости, появляются жалобы на зуд, жжение в области вульвы.
бщий анализ крови. Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х1012 клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.
Исследование обмена железа. Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС).
Лечение
Нормализация питания
Препараты железа Среди них популярны Мальтофер, Феррум Лек, Фенюльс, Тотема. Чтобы железо лучше усваивалось, рекомендуют принимать аскорбиновую кислоту.
Фоливой кислоты
27. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца
Большие нагрузки на ССС при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце бер и во время родов. Поэтому госпитализация в стационар не менее трех раз:
I-ая госпит- на 8-10-й неделе для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.Теч и исход бер при дефекте межпредсердной и межжелудочковой пер, врожд стенозом аорты и легочной артерии - благополучны. При незаращении арт протока – во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное давления в легочной артерии Þ правожелудочковая недостаточность. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода.
При митральном стенозе, недостаточность митрального клапана, стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.
II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе для наблюдения за ССС Þ ф-ции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.
III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии - госпитализация независимо от срока беременности.
Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках явл сложным.: возникает проблема, что менее опасно: прервать беременность или нет. При появлении недостаточности кровообращения Þ госпитализиция Þ обследование Þ лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце - прерывание бер. Бер свыше 26 нед прерывать с пом абдоминального кесарева сечения.
Показания для кесарева сечения у больных с ССС заб.: 1)нед кровообращения II-Б - III ст. 2)ревмокардит II и III ст акт; 3)резко выр митральный стеноз; 5)септический эндокардит; 6)коарктация аорты; 7)тяж мерцательная аритмия; 8)ОИМ; 9)ССС заб + акуш патология.
Противопоказание кесарева сечения – 1)тяжелая легочная гипертония.
Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности ( начинать в/м введения 2 мл 0,5% диазепама и 1 мл 2% промедола с момента первых схваток).
У больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.
28. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией.
Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.
I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.
II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.
III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.
Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.