Экзаменационные задачи для ига студентов

6 Курса лечебного факультета задача 1

Повторнобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение по направлению врача женской консультации. Срок беременности 28 недель. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, трещины в углах рта.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, пневмония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (обострение 2 года назад).

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность седьмая: три из них закончились искусственным абортом по желанию женщины, три - своевременными нормальными родами. Последние роды 10 месяцев назад. Данная беременность протекала без осложнений, однако в течение последнего месяца появились вышеуказанные жалобы.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса 56 кг, рост 165 см. Пульс 94 в минуту, число дыханий - 20 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. При перкуссии границы сердца и легких в пределах нормы, аускультативно на верхушке сердца определяется дующий систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 28 см, окружность живота 74 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, отклонена кзади, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Головка над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения из половых путей светлые.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 2,9х10¹² /л, Гемоглобин 87 г/л , цветовой показатель 0,77, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкоциты 10,2х10⁹ /л , СОЭ 34 мм/ч, гематокрит 31%.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови:

	пациентка	норма
Общий белок, г/л	65	65-85
Холестерин, ммоль/л	4,5	3,5-6,5
Креатинин, мкмоль/л	110	44-115
Глюкоза, ммоль/л	5,6	4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	20	9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-	0
Железо сывороточное	6,2	12,5-30,0

При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Классификация (для беременных) указанного осложнения по степени тяжести.

3. Этиопатогенез заболевания и его связь с беременностью? Возможные причины развития данного состояния у пациентки С.?

4. Какие осложнения беременности для матери и плода возможны при этом заболевании?

5. Современные принципы терапии и профилактики заболевания при беременности.

Задача 2

Роженица К., 20 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, регулярные, через 5-6 минут по 35 секунд, умеренно болезненные, средней силы. Родовая деятельность развилась 3 часа назад.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, редкие ангины, респираторные инфекции. Несколько лет назад при профилактическом обследовании был выявлен пролапс митрального клапана, со слов пациентки, подтвержденный при ультразвуковом исследовании сердца. В течение этого времени нарушений кровообращения не было.

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Два дня назад госпитализирована в отделение патологии беременных.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 68 кг, рост 162 см. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств, число дыханий 20 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца не изменены. Аускультативно на верхушке сердца выслушивается мезосистолический щелчок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 94 см, окружность живота 37 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается.

При УЗИ 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).

Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод: патологических изменений не выявлено.

Эхокардиография: Имеется выбухание створок митрального клапана в полость левого предсердия во вторую половину систолы на 0,5 см. Размеры и сократительная функция миокарда всех камер сердца в пределах нормы.

1. Диагноз?

2. Влияние пролапса митрального клапана на течение беременности.

3. Как изменяется течение заболевания при беременности развитие плода?

4. Какие дополнительные исследования необходимо было провести пациентке для определения акушерской тактики?

5. Какова тактика ведения родов?

Задача 3

Пациентка Ю., 24 лет, при беременности 24-25 недель поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры до 38-39 градусов, периодические ознобы, которые появились 3 дня назад. В течение последних суток отмечает боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, бедро.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая, наступила через год после замужества, протекала без осложнений. Состоит на учете в женской консультации с 7-недельного срока беременности.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 140/90-135/90 мм рт ст, пульс 108 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Кожные покровы обычной окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 24 см., при пальпации матка возбудима. Сердцебиение плода 130-134 в минуту. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Предлежит крупная часть плода. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.

При УЗИ определяется 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 2,8х10¹²/л, Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,78, , лейкоциты 17,2х10⁹ /л, базофильные -0%, эозинофильные – 0%, юные – 1%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 17%, моноциты – 9%. СОЭ 54 мм/ч, гематокрит 31%.

Биохимический анализ крови:

	пациентка	норма
Общий белок, г/л	63	65-85
Холестерин, ммоль/л	4,5	3,5-6,5
Креатинин, мкмоль/л	110	44-115
Глюкоза, ммоль/л	3,6	4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	16	9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-	0
Железо сывороточное	8,2	12,5-30,0

Анализ мочи: цвет - мутный, удельный вес-1018, белок-0,33 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 1-2 в п/зр., бактерии.

1. Диагноз?

2. Этиопатогенез данного заболевания при беременности.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?

4. Особенности течения беременности при данном осложнении.

5. План ведения пациентки Ю.

Задача 4

Повторнобеременная Е.,27 лет, переведена из кардиологического в гинекологическое отделение.

Наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, в 13-летнем возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась стационарно. В связи с перенесенным заболеванием в школе освобождалась от занятий по физкультуре. Менструальная функция не нарушена. Последние менструации 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась своевременными родами, в послеродовом периоде беспокоили одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца.

Настоящая беременность вторая. С ранних сроков состояние пациентки стало ухудшаться: появились одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на ногах, участилось сердцебиение, по утрам тошнота и рвота. Беременная обратилась в женскую консультацию, откуда и была направлена в кардиологическое отделение, где находилась в течение недели.

Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы цианотичны, на голенях, стопах и поясничной области умеренные отеки. Температура тела 37,4 градуса, АД 100/75-105/75 мм рт. ст, пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. При осмотре выявляется разлитая прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины, там же пальпируется разлитой и усиленный сердечный толчок. Определяется пульсация в эпигастрии. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница – по нижнему краю II ребра слева. Аускультация сердца – I тон усилен («хлопающий»), акцент II тона над легочной артерией, щелчок открытия митрального клапана; на верхушке - диастолический шум. В легких при перкуссии - легочный звук, при аускультации - влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, болезненная при пальпации.

При влагалищном исследовании определяется синюшность слизистой влагалища, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в антефлексии, соответствует 9 неделям беременности, несколько размягчена, подвижна. Придатки не определяются.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,1х10¹²/л, Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,8, , лейкоциты 13,2х10⁹ /л, СОЭ 45 мм/ч.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

При УЗИ малого таза: матка увеличена соответственно 9 неделям беременности, в полости матки визуализируется плодное яйцо, определяется 1 эмбрион, размеры которого соответствуют гестационным нормам. Хорион расположен на передней стенке матки. Длина шейки матки 40 мм, внутренний зев закрыт.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в мин., электрическая ось сердца отклонена вправо, расширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, avl, V₅, V₆, увеличение амплитуды зубца R в V₁ и зубца S в отведениях V₅, V₆.

1. Диагноз.

2. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при беременности.

3. Противопоказания для пролонгирования беременности при сердечных пороках.

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения данной пациентки.

5. План ведения пациентки Е. на данном этапе?