Роженица Б., 26 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, коклюш, частые ангины, ревматизм. Шесть лет назад диагностирована недостаточность митрального клапана. В течение этого времени нарушений кровообращения не было.
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. От предлагаемых врачом женской консультации профилактических госпитализаций (в связи с заболеванием сердца) в течение беременности категорически отказывалась. Медикаментозной терапии не использовала. Две недели назад госпитализирована в отделение патологии беременных.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 78 кг, рост 165 см. Периферических отеков нет. Пульс 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Число дыханий 20 в минуту. АД 115/65 мм рт. ст. При перкуссии левая граница относительной тупости сердца определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации - ослабление I тона на верхушке; грубый систолический шум на верхушке проводится в левую подмышечную область. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень не увеличена. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 37 см, окружность живота 94 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс не достигается.
При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура III ст. зрелости.
Кардиотокография – нормограмма (8 баллов).
Эхокардиография: Несмыкание створок митрального клапана во время желудочковой систолы. При допплерографии – имеется митральная регургитация.
При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,1х1012/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,89, , лейкоциты 10,2х109 /л, СОЭ 25 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Диагноз?
Особенности течения беременности у пациенток с пороками сердца?
Особенности ведения беременности у таких пациенток?
Что Вы знаете о течении беременности и родов у пациенток с протезированными клапанами?
Какова тактика ведения родов у данной пациентки? Какие кардиологические осложнения могут произойти в родах, и как в связи с этим изменится акушерская тактика?
Беременная А., 37 лет, направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение врачом женской консультации с диагнозом «Беременность 11 недель. Гипертоническая болезнь».
Наследственность отягощена: у обоих родителей пациентки гипертоническая болезнь, у отца в 56 летнем возрасте был инсульт. Из перенесенных заболеваний указывает корь, пневмонию в детском возрасте. В течение последних 2 лет отмечает стойкое повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., периодически до 170-180/100 мм рт. ст. Гипертензию связывает с эмоциональным напряжением на работе, конфликтными ситуациями в семье. По поводу гипертензии ранее не обследовалась, иногда с целью снижения давления самостоятельно принимает адельфан. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Было две беременности, протекавшие без осложнений и закончившиеся своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность третья, протекает без осложнений. На учет в женской консультации встала в 9 недель беременности. При первой же явке отмечено повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 82 кг, рост 176 см. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. АД 150/90-155/95 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Перкуторно – левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации акцент II тона над аортой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления не нарушены.
При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки кпереди, увеличено до 11 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область придатков матки без особенностей. Выделения из половых путей светлые слизистые.
При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,1х1012/л, Гемоглобин 127 г/л , цветовой показатель 0,89, , лейкоциты 7,2х109 /л, СОЭ 15 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1023; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5, V6., увеличение амплитуды зубца S в V1 и V2.
При УЗИ сердца выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультация окулиста: равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен.
Диагноз?
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологическом течении беременности.
Особенности течения гипертонической болезни при беременности. Особенности фармакотерапии во время беременности.
Особенности течения беременности при гипертонической болезни? Какие возможны осложнения и их профилактика?
Ведения беременности, родов и послеродового периода у данной пациентки.
Пациентка К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 4 месяцев. Кроме того, около 2 недель назад появилась сильная жажда и слабость. Потребляет около 3 литров жидкости в сутки, часто и обильно мочится. Считает себя беременной, тест на беременность 2 месяца назад положительный. До настоящего момента за медицинской помощью по поводу данной желанной беременности не обращалась.
Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, краснуху. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет, от беременности не предохранялась. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась 6 месяцев назад самопроизвольным выкидышем при беременности 11 недель. Послеабортный период протекал без осложнений.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес – 88 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, шумов и акцентов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На 5 см выше лона пальпируется дно матки, тонус матки нормальный.
При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей, хорошо растяжимо. Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область проекции придатков матки без особенностей. Своды влагалища свободные. Мыс крестца не достигается. Выделения белые творожистые, обильные.
В экстренном порядке произведены лабораторные и инструментальные исследования.
При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,1х1012/л, Гемоглобин 119 г/л , цветовой показатель 0,89, , лейкоциты 9,2х109 /л, СОЭ 15 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1034; белок – не определяется; сахар – определяется, ацетон +. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Анализ крови на сахар: глюкоза – 10,2 ммоль/л.
При ультразвуковом исследовании определяется плодное яйцо в матке, размеры плода соответствуют 15 неделям гестации. Патологических изменений со стороны анатомии плода не выявлено. Плацента по передней стенке и в дне, толщина 14 мм, структура гомогенная.
Предположительный диагноз?
Как изменяется течение сахарного диабета во время беременности? Особенности терапии сахарного диабета при беременности.
Возможные осложнения беременности при сахарном диабете? Какие Вы знаете показания к прерыванию беременности?
План ведения пациентки К.?
Беременная Д., 29 лет, доставлена в отделение патологии беременных машиной неотложной помощи с диагнозом «Угрожающие преждевременные роды». Беременность 32 недели. Заболела накануне вечером, появились боль в области пупка, затем распространившаяся по всему животу, тошнота. К утру боль усилилась, локализовалась в правом подреберье, 2 раза была рвота.
Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ангины. Беременность первая, наступила через 4 месяца после начала половой жизни.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,4о С. Пульс 100 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. При глубокой пальпации по правому фланку живота определяется болезненность, здесь же положительный симптом Щеткина - Блюмберга. При перемещении больной на правый бок боль усиливается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. Матка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин.
При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
Анализ крови: Эритроциты 3,8х1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 19,2х109 /л, СОЭ 45 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр.
При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Низко расположена головка плода. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура I ст. зрелости. Длина шейки матки 28 мм, внутренний зев закрыт.
Кардиотокография – нормограмма (8 баллов).
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?
Особенности клинической картины и интерпретации результатов лабораторных методов исследования при данном состоянии во время беременности?
Дифференциальная диагностика во время беременности.
Предложите наиболее рациональную тактику ведения данной пациентки. Прогноз для беременной и ее плода при различных вариантах течения заболевания?
Первобеременная Н., 23 лет, поступила в родильное отделение с начавшейся родовой деятельностью при беременности 35 недель. Схватки в течение 4 часов через 5-6 минут по 30 сек, средней силы, умеренно болезненные. Кроме того, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38-39 С, слабость, боли в мышцах, головную боль в течение 3 суток. Вчера к указанным жалобам присоединились насморк, сухой кашель, першение в горле. Аналогичные симптомы на 2-3 дня раньше появились у мужа пациентки. За медицинской помощью супруги не обращались. С целью снижения температуры используют аспирин, парацетомол (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки).
Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, сотрясение головного мозга в детстве. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Объективно пациентка правильного телосложения. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, инъекция склер. Отеков нет. Температура тела 37,4 С.Пульс 86 уд. в мин. АД 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. ОЖ -94 см, ВДМ – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 - 140 уд. в мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.
Пациентка Ю., 29 лет, при беременности 24-25 недель обратилась к терапевту женской консультации с жалобами на слабость, ломоту в теле, субфебрильную температуру (до 37,7 С), желтушность склер и кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Больна около 2 недель, когда впервые появились слабость и субфебрилитет, общее недомогание. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 2-3 дней отметила изменение цвета кожных покровов, мочи и кала.
Наследственность не отягощена. Работает учителем в начальной школе, где в течение последних 3 недель зафиксирована 2 случая заболевания болезнью Боткина. Перенесенные заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность вторая. Первые роды 8 лет назад, физиологические. До настоящей беременности предохранялась с помощью внутриматочной контрацепции.
При поступлении: кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Масса тела 82 кг, рост 172 см. АД 120/80-125/80 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Температура 37,0оС. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Окружность живота 81 см, высота дна матки над лоном 24 см., тонус матки обычный. Положение плода неустойчивое Сердцебиение плода определяется, 130-134 в минуту.
При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение определяется, размеры плода соответствуют 24 неделям гестации. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 24 мм, структура 0 ст. зрелости.
Анализ крови: эритр.- 3,6 х1012/л, гемоглобин- 116г/л, ц.показатель-0,86; лейкоциты- 4,0 х109/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 15%, моноциты – 8%, СОЭ-18 мм/час.
Анализ мочи: цвет- темный, удельный вес-1018, белок-0,033г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в поле зрения зрения, эритроциты – 2-3 в п/зр. Анализ мочи на желчные пигменты – резко положительный.
Биохимический анализ крови:
|
пациентка |
норма |
Общий белок, г/л |
60 |
65-85 |
Холестерин, ммоль/л |
4,5 |
3,5-6,5 |
Креатинин, мкмоль/л |
110 |
44-115 |
Глюкоза, ммоль/л |
3,6 |
4,2-6,7 |
Билирубин общий, мкмоль/л |
46 |
9 - 21 |
Билирубин прямой, мкмоль/л |
10 |
0 |
АЛТ АСТ |
180 130 |
До 40 До 40 |