как у взрослых) обусловливает ее низкую бактерицидность, что может приводить при плохом уходе к воспалению (инфекционному, аллергическому, грибковому). В клетках зернистого слоя начинается синтез белка филаггрина, который участвует в конечной дифференцировке эпидермиса и образовании кожного барьера. Мутации в гене филаггрина приводят к нарушению экспрессии этого белка и функции кожного барьера как фактора, облегчающего эпикутанную сенсибилизацию организма и запуску системного аллергического процесса. Поверхность кожи ребенка суше, чем у взрослого из-за физиологического паракератоза и недостаточной функции железистого аппарата.
Кожа представляет собой сложный орган чувств, т.к. в ней заложены многочисленные рецепторы (механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности), благодаря чему новорожденные приспосабливаются к условиям внешней среды.
В коже также образуются ферменты (каталаза, супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза, являющиеся антиоксидантами изащищающие кожу от действия свободных радикалов), витамин Д.
Регуляция температуры тела, осуществляемая кожей у детей раннего возраста, несовершенна, что связано с незрелостью терморегуляторного центра, обильной васкуляризацией кожи и поверхностным расположением сосудов, что предрасполагает к возможному как перегреванию, так и охлаждению.
Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых слабо развиты эластические, соединительнотканные и мышечные элементы. Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у детей раннего возраста недоразвита, рыхла, вследствие чего при патологии эпидермис может отделяться от дермы пластами (десквамативная эритродермия). В дерме у детей имеются также значительные структурные особенности. В периоде новорожденности и в школьном возрасте в ней большое количество разнообразных, не полностью созревших соединительнотканных клеток: гистиоциты, фибробласты, ретикулоциты, лимфоциты, тучные клетки. Тучные клетки выделяют гистамин, гепарин, гиалуронидазу и другие биологически активные факторы, которые способствуют повышению проницаемости сосудистых стенок и тканей, а также частому возникновению аллергических реакций замедленного типа.
Придатки кожи. Волосы новорожденных детей тонкие, не имеют сердцевины. В течение 1 года жизни меняются несколько раз. С возрастом толщина волос на голове увеличивается. Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало, но в дальнейшем растут быстро.
Cальные железы у новорожденных гистологически не отличаются от желез у взрослых. Они активно функционируют в грудном возрасте и распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. После 1-го года жизни функция сальных желез значительно снижаетсяи усиливается лишь в период полового созревания.
Потовые железы сформированы уже к моменту рождения. Однако в течение первых 3–4 месяцев они слабо проявляют свою функциональную активность, имеют недоразвитые выводящие протоки. У детей раннего возраста возможно потоотделение при охлаждении. Дальнейшее созревание структур потовых же-
5
лез, вегетативной нервной системы и терморегулирующего центра центральной нервной системы обеспечивает совершенствование потоотделения.
Гиподерма (подкожная жировая клетчатка)
У новорожденного доношенного ребенка жировая ткань составляет до 14– 16% от массы тела: в постнатальном периоде происходит интенсивное накопление жира внутри клеток белой жировой ткани. У новорожденных хорошо развита бурая жировая ткань. У доношенного новорожденного масса бурой жировой ткани составляет 1–3% от всей массы тела. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Благодаря этому феномену организм новорожденного с первых часов жизни способен к теплопродукции. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается, она постепенно заменяется белой. Глубоко недоношенные дети с малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.
По химическому составу подкожная клетчатка новорожденных и детей грудного возраста отличается от клетчатки взрослого: в ней содержится больше твердых жирных кислот – пальмитиновой и стеариновой и меньше – жидкой олеиновой кислоты. Преобладание содержания твердых жирных кислот с более высокой точкой плавления обеспечивает более плотный тургор тканей детей первого года жизни и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема).
Состав подкожно-жировой клетчатки у грудных детей близок составу женского молока, поэтому жиры всасываются, минуя переваривание, в желудочнокишечном тракте ребенка. Подкожно-жировой слой играет роль депо незаменимых для построения организма веществ (это, особенно, касается нервной системы и паренхиматозных органов).
Лимфатическая система
Лимфатическая система – это часть сосудистой системы, сеть капилляров, сосудов и узлов, по которым в организме передвигается лимфа. Лимфатические капилляры замкнуты с одного конца, т.е. слепо заканчиваются в тканях. Лимфатические сосуды среднего и крупного диаметра, подобно венам, имеют клапаны. Образование и циркуляция лимфы обеспечивают удаление избытка внеклеточной жидкости, который создается за счет того, что фильтрация превышает реабсорбцию жидкости в кровеносные капилляры.
Основная функция лимфы:
защитная, которую обеспечивает лимфоидная ткань лимфатических узлов, вырабатывающих фагоцитарные клетки, лимфоциты, антитела.
фильтрационная функция также связанная с лимфатическими узлами, в которых механически задерживаются различные чужеродные соединения и бактерии;
6
транспортная функция заключается в том, что через лимфатическую систему в кровь поступает основное количество жира, который всасывается в желудочно-кишечном тракте;
гомеостатическая функция, поддерживающая постоянство состава и объема интерстициальной жидкости;
дренажная функция (удаление избытка находящейся в органах интерстициальной жидкости
лимфа содержит все факторы свертывания и фибринолиза, активно участвуя в гемостазе.
Лимфатическую систему рассматривают как важнейший иммунный орган. Лимфатические органы принято подразделять на первичные (костный мозг,
вилочковая железа).
Центральным иммунным органом являются костный мог (образование В- лимфоцитов и бурсозависимых лимфоцитов) и тимус (заканчивают дифференцировку Т-лимфоциты). Красный костный мозг состоит из миелоидной ткани, включающей ретикулярную и гемопоэтические элементы (образование клеток крови миелоидного-эритроциты, лейкоциты; и лимфоидного рядов, моноцитов и тромбоцитов).
Вилочковая железа (тимус) – является главным органом лимфатической системы, это центральный орган иммунитета и эндокринная железа. Вилочковая железа растет в период внутриутробного развития, в постнатальном периоде, достигает максимальной массы к 6–12 годам и в последующие годы происходит постепенная инволюция. В первые 2 года жизни происходит окончательная дифференцировка Т-лимфоцитов, обеспечивающих осуществление клеточного иммунитета (введение в действие сенсибилизированных лимфоцитов) и гуморального иммунитета (отвечают за стимуляцию В-лимфоцитов и синтез специфических антител).
Вторичные лимфоидные органы, которые представлены лимфоузлами, селезенкой, пейеровыми бляшками, ассоциированной с бронхами лимфоидной тканью, миндалинами носоглотки.
Лимфатические узлы относятся к периферическим органам иммунной системы. Они находятся на путях следования лимфы по лимфатическим сосудам, выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфатические узлы представляют собой мягкие эластические образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов. Размеры их колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы представлены соединительной тканью, вещество – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в различных стадиях развития, плазматических клеток. У новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у у здоровых детей не пальпируются. К 2–4 годам лимфоидная ткань (в том числе и л/у) развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. Однако их барьерная функция выражена недостаточно.
7
Селезенка. Функция селезенки включает:
Участие в формировании иммунитета
В обменных процессах (обмен железа)
Резервуар для крови
Фильтрационная функция (удаление поврежденных Эр.)
Синтез глобина, альбумина, иммуноглобулинов
Селезенка – увеличивается в течении всех периодов детства, роль ее до конца остается невыясненной, при ее удалении у детей обнаруживается склонность к частым инфекционным заболеваниям.
Третичные лимфоидные органы (туберкуломы, а также лимфатические фолликулы в поражённых суставах у пациентов с ревматоидным артритом), т.е. лимфоидная ткань, формирующаяся в любом месте организма в результате инфильтрации соответствующих участков «иммунными» лимфоцитами (лимфогенный неогенез). Третичные лимфоидные органы могут утрачиваться при исчезновении соответствующих антигенов. В отличие от лимфатических узлов они не инкапсулируются.
Лимфатические сосуды у детей более широкие. Они имеют характерный четкообразный вид вследствие наличия перетяжек в области клапанов. Клапанный аппарат лимфатических сосудов достигает своего окончательного развития к 13–15 годом жизни. Стенка лимфатических капилляров хорошо проницаема для белков, они легко проникают в лимфатический капилляр и обеспечивают удержание в капилляре воды, уменьшая количество образующейся лимфы.
Увеличение лимфоузлов, как региональное, так и множественное может сопровождать самые различные заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями как инфекционный мононуклеоз, туберкулез, банальный лимфаденит, лейкоз, лимфогранулематоз.
Лимфоциты. Основной функцией лимфоцитов является защита от чужеродной информации, которая может поступить в организм с бактериями, вирусами, грибами и паразитами.
Лимфоциты образуются из плюрипотентных стволовых клеток. Лимфоциты постоянно циркулируют в крови и лимфе, могут переходить из крови в лимфу и обратно, таким образом, соединяя эти две физиологические жидкости организма. Согласно своим функциям лимфоциты подразделяются на три группы:
В-лимфоциты. Они составляют от 8 до 20% от общего количества лимфоцитов и развиваются независимо от тимуса, продуцируя антитела (иммуноглобулины), инициирующие уничтожение чужеродных микроорганизмов с помощью лейкоцитов (фагоцитов) и комплемента (системы белков крови).
Т-лимфоциты. Эти лимфоциты получают информацию в тимусе (тимусзависимые). Их количество в крови варьирует от 60 до 80%. Они отвечают за клеточный иммунитет, узнавая антиген, и представлены тремя подгруппами: Т-киллеры (клетки-убийцы); Т-хелперы, cекретируют лимфокины (интерлейкины), вещества, которые являются активаторами лейкоцитов; Т-супрессоры, ингибируют (подавляют) активность других лимфоцитов, прекращая их взаимодействие с антигеном. Между Т-супрессорами и Т-хелперами наблюдается тесная функциональная взаимосвязь.
8
NK-лимфоциты. Натуральные киллеры (NKcells)) – большие гранулярные лимфоциты, обладающие цитотоксичностью против опухолевых клеток и клеток, заражённых вирусами. Составляют от 5 до 20% и имеют более крупные размеры. Их роль заключается в узнавании клеток-мишеней и уничтожении этих клеток.
Методика исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки
Проводится сбор жалоб, анамнеза.
Осмотр кожи обычно осуществляется сверху вниз. Особое внимание уделяется кожным складкам за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. Тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, области заднего прохода. Следует обратить внимание на окраску кожи, состояние сальных желез, наличие высыпаний, геморрагий, различных образований.
При пальпации определяется: толщина, эластичность, влажность, температура кожи
Дермографизм. Определяется штриховыми движениями по коже ногтевой пластинкой с последующим появлением через 5–20 секунд белой полоски (белый дермографизм – симпатическое влияние), или красной – (парасимпатическое влияние).
Толщина подкожно-жирового слоя (на животе, на груди, спине, бедре, плече, лице).
Осмотр придатков кожи: волосяной покров, ногтевые пластинки: избыточное оволосение, облысение. При оценке состояния ногтей на руках и ногах обращается внимание на их форму, цвет, трофику (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).
Семиотика поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки
Семиотика цвета кожи:
Желтушное окрашивание кожи. Желтушное окрашивание кожи и склер наблюдается при гемолитической анемии (лимонно-желтый оттенок), механических желтухах (зеленоватый). В первую очередь желтизна при истинной желтухе появляется на склерах, нижней поверхности языка и мягкого нёба. При ложной желтухе (вследствие употребления моркови, мандаринов, томатов, акрихина и др.) окрашивается только кожа – возникает каротиновая желтуха, уровень билирубина в крови при этом нормальный. Наиболее интенсивная желтая окраска при передозировке каротина (откладывается в эпителии кожи и слизистых оболочках) наблюдается на участках кожи с более толстым эпидермисом (на ладонях и подошвах); склеры глаз, где слой эпителия очень тонок, остаются белыми.
Цианоз кожи. Цианоз – синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, которая определяется состоянием нижележащей сети капилляров и обнаруживается при физикальном обследовании. На выраженность цианоза оказывают
9