- паспорт или другой документ, его заменяющий;
- амбулаторную карту или выписку из нее с результатами периодических осмотров по месту предыдущих работ;
О результатах проведенного медицинского осмотра (обследования) отдельно информируется сам работник. В случае индивидуального допуска к работе в заключение вносятся данные об обязательном пользовании протезом, слуховым аппаратом, очками и др.
В случае, если при проведении медицинского осмотра (обследования) у комиссии возникают подозрения на наличие у работника профессионального заболевания, медицинская организация направляет его в установленном порядке в центр профпатологии на экспертизу связи заболевания с профессией.
Центр профпатологии при установлении связи заболевания с профессией составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в территориальный орган Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившую работника.
Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания направляется центром профпатологии с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу.
109. Пылевая б-нь лёгких: определение
Пылевые профессиональные заболевания легких - один из самых тяжелых и распространенных во всем мире видов профессиональных заболеваний, борьба с которыми имеет большое социальное значение.
Основными пылевыми профзаболеваниями являются пневмокониозы, хронический бронхит и заболевания ВДП.
К числу крайне редких пылевых заболеваний относятся новообразования органов дыхания.
Пневмокониоз - хроническое профессиональное пылевое заболевание легких, характеризующееся развитием фиброзных изменений в результате длительного ингаляционного действия фиброгенных производственных аэрозолей.
В соответствии с классификацией, принятой в СССР в 1976 г., по этиологическому принципу выделены следующие виды пневмокониозов.
1. Силикоз - пневмокониоз, обусловленный вдыханием кварцевой пыли, содержащей свободную двуокись кремния, т. е. кремнезем и его модификации в кристаллической форме: кварц, кристобалит, тридимит. Наибольшую распространенность имеет кристаллическая разновидность кремнезема - кварц, содержащий 97 - 99% свободного SiO2. Действие кварцсодержащей пыли на организм связано с добычей полезных ископаемых, поскольку около 60% всех горных пород состоят из кремнезема.
2. Силикатозы - пневмокониозы, возникающие от вдыхания пыли минералов, содержащих двуокись кремния в связанном состоянии с различными элементами: алюминием, магнием, железом, кальцием и др. (каолиноз, асбестоз, талькоз; цементный, слюдяной, нофелиновый пневмокониозы и др.).
3. Металлокониозы - пневмокониозы от воздействия пыли металлов: железа, алюминия, бария, олова, марганца и др. (сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, манганокониоз и др.).
4. Пневмокониоз от смешанной пыли: а) со значительным содержанием свободной двуокиси кремния - более 10%; б) не имеющей в составе свободной двуокиси кремния или с содержанием ее до 10%.
5. Пневмокониозы от органической пыли: растительный - биссиноз (от пыли хлопка и льна), багассоз (от пыли сахарного тростника), фермерское легкое (от сельскохозяйственной пыли, содержащий грибы), синтетической (пыль пластмасс), а также от воздействия сажи - промышленного углерода.
110. Классификация пневмокониозов
Существует несколько принципов классификации пневмокониозов.
Этиологическая.
Пневмокониозы от высоко- и умереннофиброгенной пыли (с содержанием свободной двуокиси кремния более 10%) - силикоз, антракосиликоз, силико-сидероз, силико-силикатоз. Имеют склонность к прогрессированию и осложнению туберкулезом.
Пневмокониозы от слабофиброгенной пыли (с содержанием свободной двуокиси кремния менее 10% или без него):
а) силикатозы (асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, нефелиноз, цементоз, слюдяной пневмокониоз);
б) карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый и другие);
в) пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников;
г) пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей (сидероз, в том числе электросварщики и газорезчики железа, баритоз, станиоз, манганокониоз). Характерен умеренный фиброз, доброкачественное и медленнопрогрессирующее течение, нередко осложняются неспецифическими инфекциями, хроническим бронхитом.
Пневмокониозы от аэрозолей токсико-аллергенного действия (бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и др.). В начальных стадиях характерна картина хронического бронхо-бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в диффузный пневмофиброз.
Рентгенологическая.
Выделяют малые и большие затемнения.
Малые характеризуются формой, рамерами, профузией (численной плотностью на 1 см кв.) и распространением по зонам правого и левого легкого.
Малые затемнения:
Округлые (узелковоподобные) Линейные
p - 1,5 мм, s - тонкие, линейные до 1,5 мм шириной,
q - 1,5-3 мм, t - средние линейные - до 3 мм,
r - до 10 мм, u - грубые, пятнистые, неправильные - до
10 мм.
Малые затемнения округлой формы имеют четкие контуры, среднюю интенсивность, мономорфные, диффузно располагаются преимущественно в верхних и средних отделах легких.
Малые линейные неправильной формы затемнения, отражающие перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз имеют сетчатую, ячеистую или тяжисто-ячеистую форму и располагаются преимущественно в средних и нижних отделах легких.
Символы записываются дважды (p/p, q/q, r/r) или (p/q, q/t, p/s и др.).
Плотность насыщения или концентрация малых затемнений на 1 см кв. легочного поля шифруется арабскими цифрами:
1 - единичные, легочной рисунок прослеживается;
2 - немногочисленные мелкие тени, легочной бронхо-сосудистый рисунок дифференцируется частично;
3 - множественные малые затемнения, легочной бронхо-сосудистый рисунок не дифференцируется.
Например, 0/0, 0/1, 1/0, 3/3 и т.д. Числитель - основные формы, знаменатель - другие.
Большие затемнения (результат слияния округлых затемнений на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении туберкулезом):
А - до 50 мм;
В - до 100 мм;
С - более 100 мм.
Диффузные плевральные утолщения (наложения):
по ширине: а - до 5мм;
в - 5-10 мм;
с - более 10 мм;
по протяженности: 1 - ј латеральной стенки грудной клетки;
2 - 1/3;
3 - Ѕ и более.
Локальные (ограниченные) плевральные утолщения (бляшки):
паравертебрально и передние отделы грудной клетки на уровне 6-10 ребер.
Плевральные обызвествления: только по протяженности:
- максимальный диаметр до 2 см;
- 2-10 см;
- более 10 см.
III. Патоморфологическая классификация.
Интерстициальная форма пневмокониозов.
Интерстициально-гранулематозная.
Обе формы имеют 2 периода:
Воспалительно-дистрофических нарушений (рентгенологически не определяется), воспалительное изменение сурфактанта.
Продуктивно-склеротических изменений.
стадии морфогенеза пневмокониозов:
Альвеолярный липопротеиноз.
Серозно-десквамативный альвеолит с катаральным эндобронхитом.
Кониотический лимфангиит с возможным формированием воспалительной реакции гранулематозного характера.
Кониотический пневмосклероз.
При вдыхании высокофиброгенной пыли формируются макрофагальные гранулемы (узелки).
При вдыхании сенсибилизирующей пыли формируются эпителиоидноклеточные гранулемы не только в паренхиме легких, но нередко и в слизистой оболочке бронхов.
Iy. Клинико-функциональная классификация.
Включает бронхит, бронхиолит, эмфизему легких, дыхательную недостаточность (I, II, III степень), легочное сердце компенсированное, декомпенсированное (СН I, II, III степень), течение и осложнения пневмокониозов.
Хронический бронхит наблюдается при пневмокониозах от пыли раздражающего, токсического и аллергического действия.
Примерный диагноз пневмокониза с учетом классификаций:
1. Силикоз, I стадия, медленно прогрессирующий, интерстициально-гранулематозная форма, Iq3/s2, хронический бронхит, диффузная эмфизема легких, ДН I с нарушением бронхиальной проходимости по рестриктивному типу (заболевание профессиональное).
2.Силикотуберкулез. Далее: расшифровка силикоза, расшифровка туберкулеза, легочные и внелегочные осложнения, степень дыхательной недостаточности, тип нарушения бронхиальной проходимости (заболевание профессиональное).
111. Классификация производственной пыли. Меры профилактики пылевых болезней легких
Пыль - понятие, характеризующее физическое состояние вещества, а именно раздробленность его на мельчайшие частицы. Взвешенные в воздухе твердые частицы представляют собой дисперсную систему, в которой дисперсной фазой являются твердые частицы, а дисперсионной средой - воздух. Дисперсную систему взвешенных твердых частиц в воздухе, т. е. пыль, называют аэрозолем. Если в воздухе взвешены однородные по своим физико-химическим свойствам частицы, систему называют моногенной, или однофазной; если пылевые частицы, взвешенные в воздухе различны по своим физико-химическим свойствам, система носит название гетерогенной, или многофазной.
С гигиенической точки зрения аэрозоли, для которых характерно токсическое действие вследствие их химических свойств (например, аэрозоли свинца, окиси цинка, мышьяка и многие другие), относят к промышленным ядам.
По характеру веществ, из которых пыль образовалась, известна следующая классификация:
Органическая пыль:
растительная пыль (древесная, хлопковая и др.);
животная (шерстяная, костяная и др.);
искусственная органическая (пластмассовая и др.).
Неорганическая пыль:
минеральная (кварцевая, силикатная и др.);
металлическая (железная, алюминиевая и др.);
Смешанная пыль (пыль при шлифовке металла, при зачистке литья и др.).
Однако такая классификация пыли недостаточна для ее гигиенической оценки. Для этой цели пользуются классификацией пыли по ее дисперсности и способу образования и соответственно различают аэрозоли дезинтеграции и аэрозоли конденсации.
Аэрозоли дезинтеграции образуются при добавлении какого-либо твердого вещества, например в дезинтеграторах, дробилках, мельницах, при бурении и других процессах. При этом чем тверже тело, тем меньше размеры образующихся частиц. Аэрозоли дезинтеграции в значительной мере состоят из пылинок больших размеров, хотя в их состав входят также ультрамикроскопические частицы.
Аэрозоли конденсации образуются из паров металлов, металлоидов и их соединений, которые при охлаждении превращаются твердые частицы. Например, в воздухе конденсируются пары цинка и алюминия при их плавлении, пары металлов при электросварке. При этом размеры пылевых частиц значительно меньше, чем при образовании аэрозолей дезинтеграции.
Частицы аэрозолей дезинтеграции и конденсации различаются также тем, что первые имеют всегда неправильную форму, представляются в виде обломков, а вторые - вид рыхлых агрегатов, состоящих из отдельных частиц правильной кристаллической или шарообразной формы.
Исследователь Н. А. Фукс выделяет две группы аэрозолей по их дисперсности:
Пыль - к ней относятся все твердые частицы, образующиеся при дезинтеграции, независимо от их размеров и включающие пылинки субмикроскопического размера;
Дымы - к ним относятся конденсационные аэрозоли с твердой дисперсной фазой. К дымам можно также отнести аэрозоли, образующиеся при неполном сгорании топлива, дым хлористого аммония и др.
Профилактика пылевых заболеваний
1. Гигиеническое нормирование. Основой проведения мероприятий по борьбе с производственной пылью является гигиеническое нормирование. В нашей стране установлены ПДК фиброгенных пылей в воздухе рабочих помещений, требование соблюдения которых является основой при осуществлении предупредительного и текущего санитарного надзора. Контроль за состоянием уровня запыленности осуществляется лабораториями органов Госсанэпиднадзора, заводскими санитарно-химическими лабораториями. На администрацию предприятий возложена ответственность за поддержание условий, препятствующих превышению ПДК пыли в воздушной среде. Учитывая, что среди аэрозолей фиброгенного действия наибольшей агрессивностью обладает пыль, содержащая свободную двуокись кремния, ПДК таких пылей зависит от ее процентного содержания. Так при содержании свободной двуокиси кремния в пыли более 70%, ПДК составит 1 мг/м3, при содержании от 10 до 70% - 2 мг/м3, при содержании от 2 до 10 % - 4 мг/м3.
2. Технологические мероприятия. Основной путь профилактики пылевых заболеваний легких - устранение пыли на рабочих местах путем изменения технологии производства, то есть уменьшение пылеобразования. Внедрение непрерывных технологий, автоматизации и механизации производства, дистанционное управление способствует значительному облегчению условий труда.