Материал: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология

Маниакально

-

депрессивный

психоз

Маниакально

-

депрессивный

психоз

  (

МДП

) — 

эндогенное

психическое

заболевание

, 

протекающее

в

виде

аффективных

фаз

, 

разделенных

светлыми

промежутками

. 

Диагностика

МДП

опреде

-

ляется

характером

фаз

 — 

их

аффективным

знаком

, 

степенью

вы

-

раженности

, 

типом

чередования

, 

наличием

смешанных

состояний

и

атипичных

фаз

, 

продолжительностью

интермиссий

.

В

МКБ

-10 

маниакально

-

депрессивный

психоз

отнесен

в

под

-

рубрику

 F31 (

биполярное

аффективное

расстройство

) 

рубрики

 F3 

— (

аффективные

) 

расстройства

настроения

. 

Он

характеризуется

повторными

  (

по

крайней

мере

двумя

) 

эпизодами

, 

при

которых

настроение

и

уровень

активности

значительно

нарушены

. 

Эти

из

-

менения

заключаются

в

том

, 

что

в

некоторых

случаях

отмечается

подъем

настроения

, 

повышенная

энергичность

и

активность

  (

ма

-

ния

или

гипомания

), 

в

других

 — 

снижение

настроения

, 

по

-

ниженная

энергичность

и

активность

 (

депрессия

). 

Выздоровление

обычно

полное

между

приступами

 (

эпизодами

).

Маниакальные

эпизоды

обычно

начинаются

внезапно

и

длятся

от

 2 

недель

до

 4—5 

месяцев

 (

средняя

продолжительность

эпизода

около

 4 

мес

). 

Депрессии

имеют

тенденцию

к

более

продолжи

-

тельному

течению

 (

средняя

продолжительность

около

 6 

месяцев

), 

хотя

редко

более

года

 (

исключая

больных

пожилого

возраста

). 

И

те

, 

и

другие

эпизоды

часто

следуют

за

стрессовыми

ситуациями

или

психическими

травмами

, 

хотя

их

наличие

не

является

обяза

-

тельным

для

постановки

диагноза

. 

Первый

эпизод

может

воз

-

никнуть

в

любом

возрасте

, 

начиная

с

детства

и

кончая

старостью

. 

Частота

эпизодов

и

характер

ремиссий

и

обострений

весьма

раз

-

нообразны

, 

но

ремиссии

имеют

тенденцию

к

укорачиванию

с

воз

-

растом

, 

а

депрессии

становятся

чаще

и

длиннее

после

среднего

возраста

.

В

настоящее

время

термин

  «

МДП

» 

используется

в

основном

как

синоним

биполярного

расстройства

, 

хотя

раньше

им

обозна

-

чали

более

широкий

спектр

аффективных

  (

преимущественно

де

-

прессивных

) 

расстройств

.

Психологическая

диагностика

при

МДП

в

первую

очередь

сводится

к

характеристике

изменений

познавательной

деятельно

-

сти

и

эмоциональных

расстройств

в

периоды

фаз

. 

В

связи

с

этим

психологу

важно

знать

клинические

особенности

фаз

.

276

Наиболее

полная

и

четкая

типология

фаз

МДП

, 

основанная

на

выделении

клинических

критериев

, 

разработана

Т

. 

Ф

. 

Пападопу

-

лосом

 (1970, 1983). 

Типы

фаз

отражают

как

степень

выраженно

-

сти

аффективности

, 

так

и

развитие

симптоматики

.

Циклотимическая

депрессия

 (

субдепрессия

) 

отличается

преоб

-

ладанием

явлений

 «

субъективного

» 

неблагополучия

, 

дискомфорта

измененного

самоощущения

. 

Это

самая

легкая

степень

гипоти

-

мии

. 

Больные

сохраняют

прежний

модус

жизнедеятельности

, 

уменьшающейся

в

объеме

и

продуктивности

. 

Здесь

особую

роль

приобретают

личностные

реакции

на

заболевание

, 

что

иногда

при

-

водит

к

суицидальным

тенденциям

при

внешне

весьма

неглубокой

депрессии

.

При

утяжелении

гипотимии

наблюдается

синдром

простой

циркулярной

депрессии

, 

при

которой

депрессивные

идеи

не

вы

-

ходят

за

рамки

сверхценного

симптомообразования

. 

Эти

идеи

доступны

коррекции

или

по

крайней

мере

у

больного

удается

вы

-

звать

сомнение

в

их

правильности

. 

Нередки

суицидальные

мысли

. 

При

простой

и

циклотимической

депрессии

очень

часто

наблюда

-

ются

суточные

колебания

настроения

 — 

утром

настроение

хуже

, 

а

к

вечеру

улучшается

.

Более

тяжелым

вариантом

циркулярной

депрессии

является

меланхолическая

парафрения

, 

наблюдающаяся

главным

образом

в

позднем

возрасте

и

характеризующаяся

фантастичностью

депрес

-

сивных

бредовых

идей

 (

самообвинения

, 

греховности

, 

самоуничи

-

жения

, 

ипохондрических

).

Иногда

наблюдаются

нигилистический

бред

и

бред

громадно

-

сти

.

Следующая

степень

депрессии

 — 

бредовая

депрессия

. 

Здесь

депрессивные

идеи

носят

характер

бредовых

, 

в

их

свете

больным

производится

переоценка

своей

биографии

. 

Характерно

ожидание

неминуемой

кары

за

свои

вымышленные

или

ретроспективно

уси

-

ленные

провинности

.

Типология

маниакальных

состояний

, 

по

Т

. 

Ф

. 

Пападопулосу

(1983), 

включает

циклотимическую

гипоманию

, 

протекающую

субклинически

и

характеризующуюся

повышением

психического

и

физического

тонуса

, 

хорошим

настроением

, 

усиленным

стрем

-

лением

к

деятельности

; 

простую

манию

, 

при

которой

все

призна

-

ки

гипертимии

и

связанные

с

ними

особенности

познавательной

деятельности

, 

самооценки

, 

модуса

поведения

приобретают

277

клинически

отчетливый

характер

; 

психотическую

манию

, 

проте

-

кающую

с

выраженным

эмоциональным

и

идеаторным

возбужде

-

нием

, 

скачкой

идей

; 

вариант

развернутой

психотической

мании

, 

идущей

с

образованием

идей

величия

, 

которые

, 

несмотря

на

всю

их

фантастичность

и

нелепость

, 

остаются

все

же

сверхценными

и

не

достигают

степени

развития

настоящего

бреда

, 

когда

болез

-

ненные

утверждения

стабильны

, 

непоколебимы

  (

В

. 

А

. 

Гиляров

-

ский

, 1938).

Циркулярные

фазы

характеризуются

симптоматикой

, 

отра

-

жающей

изменения

эмоциональной

сферы

, 

мышления

и

психомо

-

торики

.

При

маниакальных

состояниях

в

патопсихологическом

иссле

-

довании

мы

обнаруживаем

проявления

ускоренного

 (

лабильного

) 

мышления

. 

На

первый

план

выступают

нарушения

динамики

мыслительных

процессов

при

отсутствии

снижения

уровня

обоб

-

щения

и

отвлечения

. 

В

то

же

время

мышление

таких

больных

ма

-

лопродуктивно

в

связи

с

присущей

им

поверхностностью

сужде

-

ний

, 

учитывающих

далеко

не

всю

совокупность

признаков

обсу

-

ждаемого

предмета

или

явления

и

протекающих

с

пропусками

промежуточных

звеньев

рассуждений

. 

Несмотря

на

наличие

осе

-

вой

цели

в

рассуждениях

больного

, 

постоянно

возникают

посто

-

ронние

, 

побочные

ассоциации

, 

весьма

относительно

, 

отвлеченно

связанные

с

мыслительной

задачей

.

Иногда

в

мышлении

больного

одновременно

сосуществуют

несколько

осевых

целей

, 

и

тогда

можно

установить

отсутствие

свя

-

зи

между

отдельными

суждениями

и

общей

задачей

.

Уменьшение

продуктивности

мыслительной

деятельности

при

мании

соответствует

степени

выраженности

фазы

. 

При

легких

циклотимических

гипоманиях

мы

иногда

даже

наблюдаем

неко

-

торое

повышение

продуктивности

при

выполнении

ряда

заданий

. 

Так

, 

в

пробе

на

запоминание

наблюдаемая

нами

больная

повтори

-

ла

все

 10 

слов

после

первого

прочтения

, 

установив

между

ними

смысловые

связи

, 

связав

их

в

единый

рассказ

, 

что

обычно

недо

-

ступно

здоровым

обследуемым

. 

Чем

больше

выражена

мания

, 

тем

ниже

продуктивность

мыслительной

деятельности

. 

Продуктив

-

ность

мышления

крайне

низка

при

наличии

скачки

идей

и

особен

-

но

при

таком

варианте

последней

, 

как

вихревая

спутанность

.

278

В

значительной

мере

непродуктивность

мышления

связана

с

психологическим

дефицитом

, 

который

образуется

в

связи

с

не

-

достаточностью

предпосылок

интеллекта

, 

в

первую

очередь

ак

-

тивного

внимания

и

психомоторной

активности

. 

Это

относится

не

только

к

маниакальным

, 

но

и

к

депрессивным

состояниям

. 

Одна

-

ко

, 

как

показали

исследования

Л

. 

В

. 

Калягиной

 (1972), 

проведен

-

ные

с

помощью

корректурной

пробы

, 

у

больных

в

маниакальном

состоянии

внимание

снижено

больше

, 

чем

при

депрессии

.

Нарушения

внимания

при

маниакальных

состояниях

в

первую

очередь

характеризуются

его

неустойчивостью

. 

При

патопсихоло

-

гическом

исследовании

это

проявляется

в

увеличении

затрачи

-

ваемого

больным

на

выполнение

задания

времени

к

концу

иссле

-

дования

в

таких

методиках

, 

как

корректурная

проба

, 

счетные

таб

-

лицы

Крепелина

, 

поиск

чисел

в

таблицах

Шульте

. 

Часто

при

этом

мы

наблюдаем

и

увеличение

количества

ошибок

, 

особенно

при

беспечном

отношении

обследуемого

к

ситуации

исследования

и

завышенном

уровне

притязаний

. 

Недостаточность

внимания

про

-

является

также

в

ошибках

, 

свидетельствующих

о

нарушении

диф

-

ференцировочного

торможения

, — 

в

корректурной

пробе

зачерки

-

ваются

другие

буквы

, 

иногда

похожие

на

заданные

инструкцией

, 

иногда

расположенные

по

соседству

с

ними

.

Сочетание

неустойчивого

внимания

, 

облегченного

образова

-

ния

ассоциаций

, 

ускоренного

течения

мыслей

приводит

к

своеоб

-

разным

изменениям

речи

больного

 — 

отдельные

высказывания

не

связаны

какой

-

либо

общей

идеей

, 

характерны

случайные

ассо

-

циации

, 

нередко

по

созвучию

. 

Объектом

рассуждений

становится

любой

предмет

, 

на

который

больной

обратил

внимание

. 

При

зна

-

чительном

ускорении

мышления

говорят

о

скачке

идей

 — 

мысли

так

быстро

сменяют

одна

другую

, 

что

со

стороны

это

восприни

-

мается

как

непрерывный

словесный

поток

. 

В

то

же

время

при

скачке

идей

в

отличие

от

шизофренической

разорванности

не

-

трудно

все

же

уловить

известную

последовательность

мыслей

, 

хотя

и

редуцированных

, 

не

доведенных

до

конца

, 

и

их

, 

хотя

и

весьма

поверхностную

, 

взаимосвязь

. 

Лишь

в

случаях

крайне

рез

-

кого

ускорения

мышления

перестают

улавливаться

переходы

ме

-

жду

отдельными

мыслями

. 

В

этих

случаях

говорят

о

маниака

-

льной

 (

вихревой

) 

спутанности

. 

Ускоренное

мышление

в

силу

279

своей

неустойчивости

может

характеризоваться

утратой

объекта

рассуждения

.

Речь

при

скачке

идей

отражает

хаотичность

и

повышенную

изменчивость

целенаправленности

мыслительных

процессов

, 

вы

-

сокую

отвлекаемость

больного

. 

При

ускоренном

мышлении

боль

-

ные

не

останавливаются

на

отдельных

идеях

, 

их

суждения

по

-

спешны

, 

непродуманны

, 

односторонни

, 

поверхностны

. 

Ускорен

-

ное

мышление

в

целом

носит

характер

поверхностного

, 

непосле

-

довательного

, 

лабильного

.

При

патопсихологическом

исследовании

такие

непро

-

думанные

, 

поспешные

суждения

легко

корригируются

при

указа

-

нии

больному

на

допущенную

им

ошибку

. 

Исключение

составля

-

ют

случаи

гневливой

мании

, 

когда

больные

резко

отрицательно

воспринимают

любую

попытку

вмешательства

в

их

рассуждения

. 

Впечатление

об

ускорении

течения

психических

процессов

при

объективном

обследовании

больных

в

маниакальном

состоянии

оказывается

внешним

. 

Так

, 

скорость

сенсомоторных

реакций

и

латентный

период

между

произнесением

слова

-

раздражителя

и

ответной

реакцией

в

эксперименте

у

них

часто

не

ускорены

. 

На

-

оборот

, 

эпизодически

наблюдается

ухудшение

этих

показателей

в

связи

с

неустойчивостью

внимания

. 

Ускорение

мышления

 — 

это

скорее

впечатление

, 

возникающее

в

связи

с

легкостью

возникно

-

вения

ассоциации

и

лабильностью

суждений

, 

быстрой

сменой

мыслей

.

Наличие

ускоренного

мышления

у

больного

значительно

за

-

трудняет

патопсихологическое

исследование

. 

Это

в

первую

оче

-

редь

относится

к

дифференциальной

диагностике

между

цирку

-

лярными

маниями

и

маниоформными

состояниями

при

шизоаф

-

фективном

течении

шизофрении

. 

Ускорение

мышления

в

таких

случаях

маскирует

типичные

для

шизофрении

расстройства

мыш

-

ления

, 

соскальзывания

, 

разорванность

. 

Лишь

когда

сходят

на

нет

маниакальноподобные

проявления

, 

отчетливо

проступают

рас

-

стройства

мышления

шизофренического

характера

. 

Об

этом

надо

помнить

и

не

спешить

с

диагностическим

суждением

в

случаях

, 

когда

в

клинической

картине

одновременно

отмечаются

признаки

ускорения

мышления

и

шизофренические

симптомы

.

В

психологической

диагностике

маниакальных

состояний

важную

роль

могут

сыграть

данные

, 

полученные

по

методике

MMPI. 

Профиль

личности

маниакальных

больных

характеризует

-

ся

подъемом

по

шкале

 9, 

сопровождающимся

снижением

на

280