Материал: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология
Динамика
аграфических
расстройств
при
старческом
слабо
-
умии
свидетельствует
о
постепенном
общем
распаде
всей
функции
письменной
речи
без
преимущественного
выпадения
какой
-
либо
одной
ее
стороны
,
как
это
бывает
при
очаговых
поражениях
сосу
-
дистого
генеза
,
протекающих
с
синдромом
моторной
или
сенсорной
афазии
.
При
этом
аграфические
проявления
не
опережают
рас
-
стройства
устной
речи
,
как
бывает
при
болезни
Альцгеймера
.
Расстройства
чтения
,
обнаруживаемые
при
старческом
слабо
-
умии
,
как
и
аграфические
расстройства
,
отличаются
неуклонной
прогредиентностью
.
Вначале
это
нарушение
понимания
прочи
-
танного
.
Чтение
вслух
производится
автоматически
.
Появляются
и
становятся
все
более
частыми
паралексии
,
которые
со
временем
больные
перестают
замечать
и
не
исправляют
даже
при
обраще
-
нии
их
внимания
на
допущенные
ошибки
.
Нередко
при
чтении
слово
заменяется
другим
,
начинающимся
с
того
же
слога
.
Так
,
больная
Х
.
фразу
«
Начищенный
самовар
блестит
как
золото
»
читает
следующим
образом
: «
Начищенный
сахаром
блестит
как
зо
-
лото
»;
фразу
«
Нельзя
питаться
одними
пирогами
»
читает
так
:
«
Нельзя
питаться
одинаково
пирогами
».
По
мере
нарастания
расстройств
чтения
вербальные
паралек
-
сии
сменяются
грубыми
литеральными
.
Например
, «
лопата
»
чита
-
ется
как
«
латата
», «
арбуз
» — «
арбув
», «
береза
» — «
бразиня
»
и
т
.
д
.
На
поздних
стадиях
простого
старческого
слабоумия
буква
как
бы
теряет
свое
сигнальное
значение
,
больные
утрачивают
способ
-
ность
читать
,
не
отличают
буквы
от
цифр
и
других
знаков
.
Пресенильные
деменции
К
пресенильным
деменциям
относят
заболевания
,
проявляю
-
щиеся
преимущественно
в
предстарческом
возрасте
и
характери
-
зующиеся
неуклонно
прогредиентным
,
постепенно
возникающим
и
протекающим
без
остановок
и
ремиссий
(
но
и
без
обострений
)
ослабоумливающим
процессом
.
МКБ
-10
относит
пресенильные
деменции
к
рубрике
F0 («
Органические
,
включая
симптоматиче
-
ские
,
психические
расстройства
»): F00 —
деменция
при
болезни
Альцгеймера
, F02.0 —
деменция
при
болезни
Пика
, F02.2 —
деменция
при
болезни
Гентингтона
.
Морфологический
субстрат
пресенильных
деменции
—
пер
-
вично
-
атрофический
процесс
.
Однако
этиопатогенетически
и
316
морфологически
заболевания
этой
группы
существенно
различа
-
ются
—
атрофия
,
например
,
при
болезни
Альцгеймера
носит
иной
характер
,
чем
при
болезни
Пика
.
Наиболее
часто
из
заболеваний
этой
группы
встречаются
бо
-
лезни
Альцгеймера
и
Пика
,
а
также
хорея
Гентингтона
.
Особые
трудности
для
дифференциальной
диагностики
представляют
первые
два
заболевания
.
Для
диагностики
болезней
Пика
и
Альцгеймера
особенно
зна
-
чимо
патопсихологическое
исследование
с
использованием
ряда
нейропсихологических
методик
.
При
изучении
психопатологических
проявлений
при
болезнях
Пика
и
Альцгеймера
руководствуются
принятым
разделением
за
-
болеваний
на
три
стадии
.
Первая
(
начальная
)
стадия
характери
-
зуется
изменениями
интеллекта
,
памяти
и
внимания
,
без
выра
-
женных
грубо
-
очаговых
симптомов
,
вторая
—
выраженным
сла
-
боумием
и
фокальными
симптомами
(
афатическими
,
агностиче
-
скими
,
апрактическими
),
третья
,
терминальная
, —
глубоким
психическим
распадом
,
больные
ведут
сугу о
вегетативное
суще
-
б
ствование
.
В
первой
стадии
болезни
Альцгеймера
данные
патоп
-
сихологического
исследования
мало
отличаются
от
данных
при
сенильной
деменции
.
На
передний
план
выступают
прогресси
-
рующие
расстройства
памяти
.
Клинически
определяется
недоста
-
точность
памяти
,
распространяющаяся
вначале
на
события
,
хро
-
нологически
близкие
к
началу
заболевания
.
В
ряде
случаев
отме
-
чаются
и
умеренно
выраженные
,
не
очень
стойкие
конфабуляции
.
Они
обычно
обнаруживаются
при
рассказе
больных
о
событиях
своей
жизни
в
определенные
периоды
,
при
расспросах
врача
о
том
,
что
происходило
накануне
,
несколько
дней
или
неделю
назад
и
т
.
д
.
Сами
по
себе
больные
активно
не
продуцируют
конфабуля
-
торные
воспоминания
.
Конфабуляции
обычно
выявляются
лишь
при
соответствующим
образом
направленной
речи
больных
.
По
мере
нарастания
амнестических
расстройств
конфабуляции
исче
-
зают
—
больные
безразлично
относятся
к
обнаруживаемым
в
бе
-
седе
провалам
в
памяти
и
не
пытаются
их
ничем
заполнить
.
Чаще
всего
конфабуляции
отмечаются
при
проявлении
болезни
Альц
-
геймера
в
более
позднем
возрасте
,
после
60
лет
.
317
Выражением
амнестического
симптомокомплекса
служит
по
-
стоянно
наблюдающаяся
при
болезни
Альцгеймера
амнестическая
дезориентировка
.
В
связи
с
этим
становится
понятным
значение
исследования
функции
памяти
при
предположении
болезни
Альц
-
геймера
.
В
беседе
с
больным
проверяется
память
на
события
прошлого
и
текущие
,
устанавливается
,
насколько
больной
ориен
-
тирован
во
времени
и
месте
.
В
пробе
на
запоминание
10
слов
при
болезни
Альцгеймера
кривая
запоминания
носит
такой
же
харак
-
тер
,
как
при
старческом
слабоумии
.
Затруднения
в
запоминании
при
болезни
Альцгеймера
связаны
с
выраженной
недоста
-
точностью
активного
внимания
.
Так
же
,
как
и
при
старческом
слабоумии
,
при
болезни
Альц
-
геймера
наблюдается
резкое
ослабление
удержания
в
памяти
,
приобретающее
часто
характер
фиксационной
амнезии
.
Это
явле
-
ние
обнаруживается
во
время
беседы
с
больными
,
которые
прояв
-
ляют
свою
несостоятельность
при
попытке
запомнить
имя
и
отче
-
ство
собеседника
,
еще
более
отчетливо
оно
выступает
в
пробе
на
запоминание
.
О
.
Г
.
Садов
(1968)
при
экспериментально
-
психологическом
исследовании
скорости
забывания
чисел
под
-
твердил
характерность
для
болезни
Альцгеймера
ослабления
удержания
в
памяти
.
По
данным
автора
,
скорость
забывания
чи
-
сел
при
болезни
Альцгеймера
значительно
выше
,
чем
при
сосуди
-
стых
деменциях
,
при
этом
было
установлено
,
что
быстрое
умень
-
шение
правильно
воспроизведенных
чисел
находится
в
проме
-
жутке
между
1
с
и
1
мин
после
их
предъявления
.
В
определенной
связи
с
амнестическими
расстройствами
на
-
ходятся
и
характерные
для
начальных
этапов
болезни
Альцгейме
-
ра
затруднения
в
восприятии
и
удержании
нового
материала
,
осо
-
бенно
абстрактного
характера
,
в
создании
новых
навыков
.
Это
устанавливается
при
экспериментально
-
психологическом
иссле
-
довании
,
когда
обследуемый
должен
воспроизвести
за
исследую
-
щим
несложный
двигательный
стереотип
,
например
3
движения
кисти
рук
в
определенной
последовательности
.
Наши
наблюдения
показывают
,
что
такие
стереотипы
образуются
с
большим
трудом
уже
в
начальной
стадии
болезни
Альцгеймера
,
крайне
нестойкие
и
не
воспроизводятся
больными
уже
через
несколько
минут
.
Одновременно
с
расстройствами
памяти
отмечается
и
интел
-
лектуальная
недостаточность
.
Больные
оказываются
318
несостоятельными
при
выполнении
несложных
заданий
по
мето
-
дике
исключения
,
при
необходимости
подобрать
обобщающее
понятие
для
нескольких
предметов
или
явлений
.
Интеллектуальная
недостаточность
еще
более
усугубляется
намечающимися
уже
в
этот
период
нарушениями
высших
корко
-
вых
функций
речи
,
гнозиса
и
праксиса
,
которые
впоследствии
достигают
такой
степени
выраженности
,
что
можно
говорить
об
афазии
,
агнозии
и
апраксии
.
Примером
этого
может
служить
утрата
больными
в
начальной
стадии
болезни
Альцгеймера
старых
навыков
,
в
первую
очередь
наиболее
дифференцированных
,
тонких
и
сложных
,
наиболее
поздно
приобретенных
в
течение
жизни
.
В
определенной
степени
это
связано
с
прогрессированием
амнестических
расстройств
.
Ут
-
рата
больными
навыков
предшествует
развитию
во
второй
стадии
заболевания
грубых
апраксических
расстройств
и
,
возможно
,
яв
-
ляется
первоначальным
звеном
в
генезе
апраксии
(
Э
.
Я
.
Штерн
-
берг
, 1960).
Об
этом
свидетельствует
и
обнаруженное
нами
сле
-
дующее
обстоятельство
:
при
утрате
больными
прежних
навыков
мы
отмечали
у
них
явления
конструктивной
апраксии
.
Обнаружение
конструктивной
апраксии
в
начале
болезни
Альцгеймера
имеет
большое
диагностическое
значение
и
при
ис
-
следовании
не
представляет
сложности
.
Больному
предлагают
скопировать
несложную
фигуру
из
палочек
.
Он
не
может
ее
вос
-
произвести
не
только
по
памяти
,
но
и
имея
перед
глазами
образец
.
Иногда
первые
фигуры
копируются
удовлетворительно
,
но
после
-
дующие
уже
не
воспроизводятся
,
более
того
,
обследуемый
как
бы
утрачивает
инструкцию
и
вместо
выполнения
задания
«
дополня
-
ет
»
фигуру
-
образец
.
Это
,
по
нашему
мнению
,
можно
рассмат
-
ривать
как
первое
проявление
недостаточности
конструктивного
праксиса
и
связано
с
так
называемым
угасанием
функции
,
слабо
-
стью
оптического
внимания
(
М
.
С
.
Лебединский
, 1966),
насту
-
пающими
при
поражении
затылочной
области
коры
большого
мозга
.
Нарушения
конструктивного
праксиса
проявляются
и
в
не
-
возможности
составить
звезду
из
ромбов
,
заштриховать
клетки
шахматной
доски
в
требуемом
порядке
.
Расстройства
речи
(
устной
и
письменной
)
также
характерны
для
первой
стадии
болезни
Альцгеймера
.
При
этом
отмечаются
затруднения
и
ошибки
в
произнесении
слов
.
Иногда
меняется
319
характер
речевой
мелодии
:
она
становится
неуверенной
,
дрожа
-
щей
.
Часты
ошибки
в
расстановке
ударений
.
Предшественником
характерных
для
второй
стадии
болезни
Альцгеймера
афатиче
-
ских
расстройств
является
обнаруживаемая
в
конце
первой
стадии
семантическая
афазия
.
Больные
не
различают
таких
понятий
,
как
«
мамина
дочка
»
и
«
дочкина
мама
» (
обычно
с
этой
целью
больно
-
му
показывают
рисунок
,
изображающий
женщину
с
ребенком
,
и
спрашивают
,
кто
из
них
дочкина
мама
,
а
кто
мамина
дочка
), «
брат
отца
»
и
«
отец
брата
».
Они
не
понимают
сложные
логико
-
грамматические
конструкции
.
Приводим
примеры
семантической
афазии
.
Больная
С
.
по
поводу
понятий
«
отец
брата
»
и
«
брат
отца
»
гово
-
рит
: «
Все
родственники
».
Больная
Б
.
отказ
сравнивать
эти
же
поня
-
тия
мотивирует
следующим
образом
: «
Не
знаю
,
ничего
не
могу
ска
-
зать
.
У
них
там
народу
много
,
детей
много
.
Куда
уж
там
искать
».
Она
же
пытается
объяснить
понятия
«
дочкина
мама
»
и
«
мамина
дочка
»
так
: «
Значит
,
дочка
была
раньше
рождена
,
чем
мама
».
Следует
отметить
,
что
в
конце
первой
стадии
болезни
Альц
-
геймера
,
в
сущности
,
на
границе
ее
со
второй
,
нередко
отмечают
-
ся
признаки
,
свидетельствующие
об
очаговом
,
преимущественно
теменно
-
затылочной
локализации
,
поражении
головного
мозга
.
Это
уже
упоминавшиеся
нами
семантическая
афазия
и
конструк
-
тивная
апраксия
,
а
также
своеобразное
нарушение
счета
и
нередко
наблюдавшаяся
нами
симультанная
агнозия
.
Нарушения
счета
(
акалькулия
)
характеризуются
утратой
боль
-
ными
представления
о
разрядности
чисел
.
При
записи
под
дик
-
товку
число
1030
воспроизводится
как
100030, 102
как
1002, 390
как
30090
и
т
.
д
.
Соответственно
нарушается
и
восприятие
чисел
,
легко
выявляющееся
при
попытках
сравнения
их
.
По
нашим
на
-
блюдениям
,
больные
в
начальной
стадии
болезни
Альцгеймера
при
сравнении
чисел
руководствуются
,
как
это
бывает
при
заты
-
лочных
поражениях
коры
большого
мозга
,
оценкой
чисел
не
по
разрядному
значению
всего
числа
,
а
по
значению
входящих
в
него
цифр
(
А
.
Р
.
Лурия
, 1962).
Так
,
они
определяют
,
что
398
больше
401,1978
больше
2120
и
т
.
д
.
Этим
объясняется
то
,
что
при
болезни
Альцгеймера
в
первую
очередь
становится
невозможным
выпол
-
нение
счетных
операций
,
требующих
перехода
через
какие
-
либо
разряды
.
Например
,
больные
не
могут
сложить
два
числа
,
сумма
которых
превышает
10,
но
в
это
же
время
счетные
операции
в
пределах
10
еще
могут
удовлетворительно
выполнять
.
320