Материал: Цикл лекций по гинекологии

“Открытая” лапароскопия, или мини-лапаротомия. Один из авторов этой методики, разработавший инструменты и принципы хирургического вмешательства из мини-доступа, российский ученый, профессор И. Д. Прудков, охарактеризовал свое детище как “лапароскопически дополнительные операции с применением инструментов для манипулирования из мини-доступа”.

Техника “открытой” лапароскопии заключается в следующем. По поперечной надлобковой линии с помощью электрохирургического ножа производят разрез передней брюшной стенки длиной 2—3 см. В брюшную полость вводят ранорасширитель и инструменты специальной конструкции и телескоп. Освещение операционной раны обеспечивают точечным источником света. Телескоп используют для осмотра труднодоступных участков.

При ушивании передней брюшной стенки брюшину и мышцы сопоставляют, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов, а на кожу — подкожный (косметический) шов.

Среди преимуществ открытой лапароскопии в сравнении с традиционной необходимо выделить:

1) возможность бережного извлечения полостных образований яичников;

2) эстетичность разреза;

3) отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных “слепым” введением иглы Veress и/или первого троакара.

К недостаткам мини-лапаротомии относят отсутствие широкого обзора органов малого таза, а также “свободы” манипулирования в брюшной полости.

В заключение следует отметить, что применение методов малоинвазивной хирургии в гинекологии (гистерорезектоскопия, лапароскопия, “инвазивная” эхография, “ультразвуковая” минископия) позволяет уменьшить количество органоуносящих операций у пациенток репродуктивного периода, а также повысить эффективность и экономичность хирургического вмешательства при заболеваниях матки и ее придатков.

К преимуществам эндохирургических способов вмешательств относятся:

1. Вместо широкого разреза брюшной стенки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см, отсюда:

• практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков;

• прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза;

• в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии;

• нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим;

• длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.

2. При неосложненном течении и наличии действительно высококвалифицированной амбулаторной службы пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.

3. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.

4. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.

5. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.

6. Кроме того, при помощи лапароскопа у эндохирурга гораздо лучший и удобный обзор органов живота, чем даже при большом разрезе, отсюда в несколько раз ниже кровопотеря, меньше травма тканей, возможность уточнения существующего диагноза, мгновенное изменение тактики лечения, возможность диагностики сопутствующей патологии, поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости. Например, может быть выполнена одномоментная холецистэктомия и резекция яичника или одномоментная пластика при двусторонней грыже и т. п., зачастую даже без введения дополнительных троакаров или с 1-2 дополнительными троакарами.

7. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.

8. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться диагностическая операция.

9. В гинекологии преимущества применения эндохирургической техники особо заметны, поскольку в структуре этих операций довольно много вмешательств, которые требуют всего пяти - десяти минутной манипуляции на органе. Согласитесь, выполнять при этом 10-20 см разрез нежелательно.

На основании зарубежного опыта, а также по наблюдениям большого числа отечественных центров, лапароскопия - один из самых перспективных методов. Лапароскопически может быть выполнено 90-95% гинекологических, 80% педиатрических и 50% общехирургических оперативных вмешательств.

К недостаткам эндохирургических методик относятся:

1. Стоимость — дорогая аппаратура ($30.000 и более), недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму: резекция желудка $1.500-2.000, резекция кишки $700-1.200, пластика грыжи $120-500 и так далее. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.

2. Наркоз — лапароскопия - полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией.

3. Длительность — за счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.

4. Осложнения — у лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении коагуляции.

Недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга:

• обучение — манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков;

• техногенность — хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала;

• видеокамера — даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в эндохирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека;

• двухмерное изображение — теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.

Литература

1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология – хирургическая энергия: Руководство. – М.: Медицина, Антидор, 2000. – 860 с.

2. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федорова. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 328 с.

Содержание

412