Урогенитальный кандидоз – грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Возбудителем урогенитальных кандидозов наиболее часто является Candida albicans. Род кандида насчитывают 80 видов. Для человека патогенны только C.albicans, C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.parakrusei, C.parapsilosis, C.guillermondi. Грибы кандида относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Заболевания составляют до 40% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий.
Факторы, повышающие риск заболевания: физиологические состояния (возраст; гормональный статус, например, беременность); наличие эндокринологического заболевания; новообразования, инфекционные заболевания, истощение; медикаментозные факторы: антибиотики; кортикостероиды; применение гормональных контрацептивов более 5 лет.
Рекомендуют различать следующие клинические формы:
кандидоносительство;
острый урогенитальный кандидоз;
хронический урогенитальный кандидоз.
Под кандидоносительством подразумевают полное отсутствие клинических проявлений кандидоза, постоянное обнаружение псевдомицелий в биологических средах. Кандидоносители служат причиной инфицирования половых партнеров. Урогенитальный кандидоз встречается чаще у женщин, реже – у мужчин.
При острой и подострой формах кандидоза длительность заболевания не превышает 2 месяцев. Воспалительные явления носят ярко выраженный характер: гиперемия, отек, высыпания везикул на коже и слизистых оболочках. При хронических формах давность процесса состовлят свыше 2 месяцев.
Кандидозные вульвит и вульвагинит характеризуются: увеличение количества отделяемого из влагалища; необычно белый с «молочными» бляшками цвет отделяемого; зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов; усиление вульвовагинального зуда в тепле; повышенная чувствительность слизистой к воде и моче; усиление зуда и болезненных ощущений после полового акта; неприятный запах, усиливающийся после полового сношения.
Кандидозный вагинит характеризуется пятнистой, краснотой слизистой оболочкой влагалища с беловатым густым сметанообразным отделямым, а иногда крошковатыми налетами, рыхло сидящими на гиперемированной слизистой оболочке. Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, эрозированный эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища. Бели творожистые, обильные, жидкие или сливкообразные.
Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза включает следующие виды исследований: микроскопия; культуральная диагностика; серологические реакции; иммунологические методы; иммуноферментный анализ; полимеразная цепная реакция.
Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.
Препараты группы имидазола:
миконазол (Гино-дактанол 1 свеча 1р/сутки);
эконазол (Гино-певарил 50) 1р/сутки-2недели;
гезоклмазол (Гино-травоген 0,6г);
клотримазол (Канестен 0,1г);
кетоконазол (Ливарол 1 свеча на ночь 5 дней);
флюконазол (Микомакс 150 или микомакс сироп);
кетоконазол.
Противогрибковые антибиотики: натамицин (Пимафуцин: вагинальные таблетки 0,025г; вагинальные свечи).
Для лечения хронического урогенитального кандидоза применяется один из препаратов общего действия в сочетании с препаратом местного действия.
Рекомендовано применение иммуномодулятора – Протефлазида и эубиотиков.
Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. – Витебск: издательство Витебского медицинского института, 1996. – С. 196-199.
Айзятулов Р. Ф. Сексуально—трансмиссивные заболевания. – Донецк: «Каштан, 2004. – С. 104-109.
Мавров И.И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студентов. – Харьков: Факт, 2002. – С. 789.
Мавров И.И. Герпес—вирусная инфекция: клинические формы, патогенез, лечение. Руководство для врачей. – Харьков: Факт, 1998. – С. 80.
Протефлазид. Информационные метериалы по свойствам и методикам применения. – Киев, 2003. – 64 с.
Противовирусная терапия при лечении рецидивирующего генитального герпеса. Пособие для врачей. – Москва, 2000. – 6 с.
Скрипник Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, передаваемые половым путем. Практ.руков. – Москва: «МЕД пресс—информ», 2001. – 368 с.
Bernstein Dl Potential for immunotherany in the treatment of herpesvirus infections. Herpes 2001; 8: 8-11.
Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода и гомеостаза у женщин в пременопаузе представляет одну из важных проблем современной гинекологии. Поэтому при хирургическом вмешательстве на матке и ее придатках возникает необходимость в применении органосохраняющих операций и/или уменьшении объема оперативного лечения. Современный уровень развития медицинской науки и техники позволяет добиться решения данной проблемы с помощью методов так называемой малоинвазивной хирургии. В гинекологии для этих целей используются “инвазивная” эхография (выполнение инвазивных исследований под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования), “ультразвуковая” мини-скопия, гистерорезектоскопия и оперативная лапароскопия, в том числе так называемая “открытая” лапароскопия, или мини-лапаротомия.
Одним из основных достоинств ультразвукового сканирования является его абсолютная безвредность, обеспечивающая возможность многократного применения метода с целью диагностики состояний органов и систем человека. Вместе с тем, эхография (как и другие современные инструментальные методы исследования — рентгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)-спектроскопия и др.) в определенной степени основана на субъективном восприятии изображения внутренних органов или их патологических образований, что нередко приводит к возникновению диагностических ошибок. Для решения данной проблемы в последние годы широко используется так называемая “инвазивная” эхография — дренирование гнойных осумкованных полостей, аспирация кистозных образований, лапаро-центез и др., выполняемые под контролем ультразвукового сканирования. Прицельная аспирация патологического содержимого не только позволяет повысить диагностическую ценность исследования (и, тем самым, избежать неоправданного применения более дорогостоящих и/или травматичных методов), но и в ряде случаев обеспечивает адекватный лечебный эффект. Эхографический контроль инвазивных исследований в гинекологии способствует решению одновременно двух задач:
1) установлению нозологической принадлежности объемных патологических образований внутренних половых органов;
2) снижению количества полостных операций у пациенток с ретенционными кистами яичников, гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, эктопической беременностью, что, безусловно, имеет немаловажное значение для сохранения репродуктивной функции.
В настоящее время инвазивные вмешательства в гинекологии осуществляют под контролем трансвагинальной эхографии. Следует отметить, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет почти “идеальный” метод диагностики заболеваний матки и ее придатков на первом послеклиническом этапе по многим положениям:
— трансвагинальная эхография предусматривает возможность применения датчиков с высокой частотой колебаний (т. е. с высокой разрешающей способностью);
— трансвагинальное ультразвуковое сканирование осуществляется при практически непосредственном соприкосновении рабочей поверхности датчика с исследуемым органом или новообразованием (применение высокочастотных датчиков и возможность их непосредственного соприкосновения с изучаемым органом значительно повышают информативность ультразвукового исследования);
— при трансвагинальной эхографии в отличие от абдоминального метода ультразвукового исследования отсутствует необходимость в “наполнении” мочевого пузыря, что устраняет не только причину возникновения дискомфорта у женщин, но и облегчает исследование больных с подозрением на ургентное состояние или с заболеваниями мочевыводящих путей;
— ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков;
— трансвагинальное сканирование обеспечивает возможность двуручной манипуляции при исследовании, что значительно улучшает диагностику объемных новообразований внутренних половых органов.
В различные годы в качестве визуального контроля “инвазивных” исследований в гинекологии применялись чрезкожные методики — трансабдоминальная эхография и компьютерная томография. Однако чрезкожный доступ характеризуется существенным недостатком — введение аспирационной иглы в брюшную полость осуществляется при наполненном мочевом пузыре. Поэтому частыми осложнениями чрезкожных методик являлись макрогематурия и свищи мочевого пузыря.
Трансвагинальная эхография обеспечивает менее травматичный (и в то же время более объективный в сравнении с трансабдоминальным сканированием и компьютерной томографией) мониторинг инвазивных исследований. С указанных позиций достоинства трансвагинального метода заключаются в следующем:
1)эвакуация содержимого патологического образования или брюшной полости осуществляется через задний свод влагалища, что является анатомически обоснованным;
2)уменьшение расстояния между областью входа иглы в брюшную полость и исследуемой структурой (в ряде наблюдений, например при абсцессе прямокишечно-маточного углубления, это расстояние сведено до минимума) позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением петель кишечника и/или магистральных сосудов;
3)отсутствие необходимости в применении специальных методов обезболивания сокращает длительность манипуляции, а также устраняет развитие тяжелых “анестезиологических” осложнений;
4) отсутствует риск повреждения мочевого пузыря.
Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг предполагает решение одновременно нескольких задач:
1) диагностика — аспирация содержимого брюшной полости или “недифференцированных” патологических структур, локализованных в малом тазу, с последующим цито- и бактериологическим (или бактериоскопическим) анализом полученного материала;
2) лечение — эвакуация содержимого ретенционных кист яичников, дренирование воспалительных тубоовариальных образований, медикаментозная терапия эктопической беременности;
3) лечение и диагностика — данный аспект объединяет терапевтические и диагностические концепции ультразвукового мониторинга, в частности, лечебно-диагностическое воздействие имеет место при гнойных тубо-овариальных образованиях (обнаружение гноя — диагностика, эвакуация гноя — лечение).
Основные положения-применения “инвазивной” эхографии в гинекологии при различных заболеваниях.
Кисты яичников. При решении вопроса о возможности и/ или целесообразности аспирации кистозных образований яичников особую актуальность приобретают критерии отбора больных, среди которых наиболее важное значение отводится возрастному критерию. Согласно результатам статистических исследований, риск озлокачествления акустически однородных “жидкостных” образований яичников у пациенток моложе 40 лет минимальный и не превышает соотношения 1,8 :100 000. В то же время это не означает необходимость аспирации всех “эхо-свободных” образований яичников у молодых женщин. Их аспирацию производят строго в соответствии с клинической картиной заболевания и/или при наличии определенных показаний, а именно:
1) появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта (частичный перекрут “ножки” кисты яичника; массивное кровоизлияние в кисту желтого тела);
2) нарушение функции яичников;
3) персистенция кист яичников свыше двух менструальных циклов;
4) рецидив ретенционных кист яичников после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предшествующей операции) или серозоцеле.
Обязательным условием подобного лечения является цитологическое исследование полученного аспирата. Лечебной аспирации должны подвергаться образования яичников с абсолютно свободной эхоструктурой и с тонкой капсулой, а также кисты яичников с “классическими” акустическими признаками персистирующего желтого тела.
“Инвазивную” эхографию при внематочной беременности используют для обеспечения визуального контроля над локальными инъекциями метотрексата (медикаментозное лечение трубной беременности). Метотрексат (аметоптерин) относится к группе химических антиметаболитов и является структурным аналогом и антагонистом фолиевой кислоты. Под влиянием метотрексата тормозится активность фермента фолатредуктазы и нарушается процесс трансформации фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, участвующую в обмене и репродукции клеток. Аметоптерин вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза препарата варьирует от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком (в то же время, учитывают выраженное побочное действие метотрексата, эффект которого усиливается при его передозировке). Ведущее достоинство этого метода — нехирургическое лечение эктопической беременности. Однако абсолютным условием к его применению является прогрессирующая трубная беременность, удельная частота которой не превышает 5—8% всех эктопических нидаций.
Классический постулат гнойной хирургии гласит “ubi pus, ibi incisio” (“где гной, там разрез”). Однако с позиций патогенеза заболевания важен не сам разрез, а полная эвакуация гноя. В современных условиях активное дренирование гнойных тубо-овариальных образований с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга представляет оптимальный метод терапии больных репродуктивного периода. Данная концепция основывается на следующих аргументах:
1) во время дренирования патологических образований достигается основная цель лечения — эвакуация гнойного содержимого;
2) в большинстве случаев гнойные воспалительные образования придатков матки локализуются в прямокишечно-маточном пространстве и отграничены от органов и структур верхнего этажа брюшной полости; следовательно, их опорожнение через задний свод влагалища является оптимальным и анатомически обоснованным;
3) использование активного “визуального” дренирования абсцессов маточных труб и яичников у молодых пациенток (основной контингент больных при данной нозологии) позволяет избежать хирургического вмешательства и, тем самым, сохранить репродуктивные органы;
4) методика “визуального” дренирования обеспечивает высокий экономический эффект, так как материальные затраты в этих случаях минимальны и значительно уступают стоимости традиционной терапии (операция, анестезия, ведение до- и послеоперационного периода, суммарный койко-день).
Во время “визуального” дренирования осуществляют многократную эвакуацию гнойного содержимого с промыванием полости патологического образования растворами антисептиков и введением в нее антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, а также склерозирующих веществ (этиловый спирт). В 80% наблюдений применение этой методики в комплексе с адекватной консервативной терапией позволяет избежать хирургического вмешательства (следовательно, “органоуносящих” операций).
Кульдоцентез, или пункция заднего свода влагалища, применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики “инвазивной” эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность транснсвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество “свободной” жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым, уточнить показания для кульдоцентеза. Во-вторых, применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что, с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой — сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).
“Ультразвуковая” минископия во многом идентична таковой “инвазивной” эхографии. Однако после извлечения иглы-стилета, введенной в просвет патологического образования под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования, в мандрен вводят эндоскоп особой конструкции — минископ (наружный диаметр телескопа — 2 мм). Эндоскоп соединяют с видеокамерой и проецируют изображение на экран монитора Таким образом достигается объективная (визуальная) диагностика внутренней структуры патологического образования. “Ультразвуковую” минископию применяют в тех ситуациях, когда результаты традиционной трансвагинальной эхографии сомнительны (например, сложность дифференциальной диагностики серозоцеле и образования яичника).
В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30-40%.
Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса. При гистерорезектоскопии (как, впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие: во-первых, возможно использование только жидких сред (применение газа сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии); во-вторых, среда растяжения должная быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии); в-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму.
Среди известных сред растяжения полости матки используется (цитал) — смесь 2,7% раствора сорбитола и 0,54% раствора маннитола, обладающая достоинствами “идеальной” среды, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Помимо цитала возможно применение 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.
Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Поэтому ведущее значение в профилактике гипонатриемии при выполнении гистерорезектоскопии приобретают методы оценки потери жидкости в ходе гистерорезектоскопии. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:
1) излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;
2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;
3) интравазации раствора;
4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.
Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и, тем самым, осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей жидкость, излившуюся через аспирационный канал резектоскопа, собирают в мерную емкость и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости.
Показаниями для гистерорезектоскопии являются:
— предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;
— предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;
— полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание (“ножку”) полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;