Вакцинация новорожденных проводится в палате, где находится ребенок согласно календарю прививок, определенного приказом МЗ Украины от 31.10.2000 г. №276 “О проведении профилактических прививок в Украине”.

Новорожденные, которые родились во время транспортировки роженицы в родильный стационар или в течение последних суток дома, госпитализируются в обсервационное отделение с соблюдением условий изоляции в отдельной палате совместного пребывания матери и ребенка.

Объем лечебно-диагностических мероприятий в отделениях новорожденных акушерских стационаров должен четко отвечать их уровню:

на I уровне необходимо оборудование и навыки медицинского персонала для проведения первичной реанимации новорожденных и поддержки его жизненно важных функций в течение 2-4 часов к приезду выездной неонатологической бригады;

на ІІ уровне необходимо оборудование и навыки медицинского персонала для проведения первичной реанимации новорожденных и поддержки его жизненно важных функций в течение 24-48 часов;

на ІІІ уровне необходимо оборудование и навыки медицинского персонала для проведения первичной реанимации новорожденных и поддержки его жизненно важных функций в течение не менее 7-10 дней.

Вопрос о выписке новорожденных, которые имели нарушения или заболевания в периоде ранней постнатальной адаптации, решается врачом неонатологом совместно с заведующим.

Уровни предоставления стационарной акушерко-гинекологической и неонатальной помощи населению

I уровень – районные, центральные районные и городские больницы, в которых нет отделения анестезиологии и интенсивной терапии. Обеспечивается круглосуточное дежурство анестезиолога (дежурство дома). Лечебные заведения этого уровня обеспечивают родоразрешение беременных с низкой степенью акушерского и перинатального риска развития осложнений, предоставление медицинской помощи гинекологическим больным.

II уровень – районные больницы, центральные районные больницы и акушерские отделения городских больниц, городские родильные дома, у которых есть отделения анестезиологии и интенсивной терапии, а также дежурный неонатолог — круглосуточно. Лечебные заведения этого уровня обеспечивают родоразрешение беременных низкой и высокой (по совокупности факторов) степени акушерского и перинатального риска, а также выполняют все функции учреждений II уровня, в том числе предоставления квалифицированной помощи гинекологическим больным, кроме специализированной гинекологической помощи. Лечебные заведения II уровня должны обеспечить предоставление медицинской помощи новорожденным массой тела > 1800 г (срок гестации болем 34 недель), которые имеют состояние без значительных нарушений жизненных функций.

III уровень – городские, областные родильные дома, перинатальные центры и центры репродуктивного здоровья, которые являются клиническими базами кафедр акушерства и гинекологии университетов и академий III-IV уровня аккредитации, а также родильные отделения областных больниц, которые имеют в своем составе отделения акушерской реанимации и интенсивной терапии новорожденных; институт ПАГ АМН Украины.

Требования к этике и деонтологии в современной акушерско-гинекологической практики

В этом пункте подняты:

• вопрос психологической поддержки женщины во время родов, роль и задание медицинских работников, которые оказывают ей медицинскую помощь;

• психологические аспекты деятельности медицинских работников при решении вопросов прерывания беременности по показаниям.

В приказе также приведен:

• перечень учетной и отчетной документации, которая используется в стационарах акушерско-гинекологического профиля;

• рекомендованные действия медицинского персонала в случае рождения ребенка с вродженными уродствами, мертворождения, детской, материнской смерти и смерти женщины в гинекологическом отделении;

• перечень показаний к плановой госпитализации в лечебные заведения ІІІ уровня предоставления акушерско-гинекологической помощи;

• приведены факторы акушерского и перинатального риска;

• рекомендации относительно оформления этапного и выписного эпикризов;

• таблица оценки биофизического профиля плода;

• перечень медикаментов для оказания неотложной помощи в акушерско-гинекологических отделениях;

• перечень осложнений родов и послеродового периода, требующих продолжения послеродового отпуска до 70 дней;

• перечень рекомендованных основных медикаментозных средств, которые применяются для лечения новонородженних в неонатологических отделениях акушерских стационаров.

Примерное положение:

• о родильном доме, перинатальном центре, родильном и гинекологическом отделениях;

• о родильном зале семейного типа, отделении патологии беременности;

• отделении экстрагенитальной патологии, анестезиологии с койками интенсивной терапии;

• об отделении трансфузиологии акушерского стационара;

• о выездной акушерско-гинекологической консультативной бригаде экстренной медицинской помощи и интенсивной терапии;

• об отделении неонатального наблюдения и лечения новорожденных роддома, об ОИТ терапии новорожденных роддома;

• о дневном стационаре акушерско-гинекологического профиля, об отделении для беременных в санаториях-профилакториях;

• об отделении эндокринной, гнойно-септической и детской гинекологии.

Приказ мз Украины № 676 от 31.12.04 года „Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи”, іі часть

Этот документ разработан на основании поручения Президента Украины от 06.03.2003 года № 1-1/52 п.а.2 с целью унификации требований к объемам и качеству предоставления акушерской и гинекологической помощи. Приказ является продолжением воплощения в практическую деятельность акушерско-гинекологической службы разработанных клинических протоколов, как часть предыдущего приказа № 582.

В него вошло 17 клинических протоколов:

1. Гипертензивные нарушения во время беременности.

2. Ведение беременных с острым вирусным гепатитом.

3. Ведение беременных с хроническим гепатитом.

4. Ведение беременных с хроническим холециститом.

5. Ведение беременности у женщин с иммунными конфликтами.

6. Преждевременные роды.

7. Аномалии родовой деятельности.

8. Акушерские кровотечения.

9. Геморрагический шок в акушерстве.

10. ДВС-синдром.

11. Септический шок.

12. Внематочная беременность.

13. Предменструальный синдром.

14. Гиперплазия эндометрия.

15. Доброкачественные и предраковые процессы шейки матки.

16. Профилактика и диагностика дисгормональных заболеваний молочной железы.

17. Гинекологическая эндоскопия.

Приказ мз Украины № 152 от 04.04.2005 года „Об утверждении протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком”

Это протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком, разработанный с целью улучшения состояния здоровья детей, применения современных эффективных технологий физиологичного ухода за новорожденным, практической помощи медицинскому персоналу относительно их осуществления.

Он разработан на основе поручения Президента Украины от 06.03.2003 г. №1-1/252 и совместного приказа МЗ и АМН Украины от 11.09.03г. № 423/59, с целью улучшения предоставления медицинской помощи новорожденным.

Технологии протокола базируются на использовании систематических обзоров, рандомизированных контролируемых исследований, библиотеки Кохрейна с оценкой их важности и степени.

Подчеркнуто, что при осуществлении ухода за новорожденным используются методики и технологии всех уровней с обязательным учетом соблюдения требования информированного согласия матери.

Главное, что в приказе приведена последовательность действий при осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале, и алгоритм оценки состояния новорожденного и медицинского ухода за ним.

Тщательным образом описана тепловая цепочка. Но выделено, что самым важным условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале (операционной) не ниже чем 25С.

Десять шагов тепловой цепочки.

1) Теплая родильная комната (операционная) [B].

2) Немедленное обсушивание ребенка [B].

3) Контакт “кожа –к –коже”[С].

С целью контроля соблюдения мероприятий тепловой цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксилярной ямке электронным термометром.

4) Грудное вскармливание [A].

5) Отложить взвешивание и купание [B].

6) Правильно одеть и завернуть новорожденного [А].

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного [A].

8) Транспортировка в теплых условиях [B].

9) Реанимация в теплых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний.

Обращается внимание, что такие рутинные медицинские вмешательства, как отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки, проверка проходимости пищевода, цитологическое и бактериологическое исследование желудочного аспирата, бактериологическое исследование кала, посевов с кожи, пуповины, дополнительное обследование новорожденного (лабораторные, рентгенологические, УЗИ, консультации врачей-специалистов и другое) у большинства здоровых новорожденных не требуются, т.к. оказывают больше вреда, чем пользы.

Подходы к оперативному родоразрешению в современном акушерстве

В этом разделе приведены данные об операции кесарево сечение, операции наложения акушерских щипцов и операции вакуум-экстракции плода.

Указаны показания со стороны матери и со стороны плода, противопоказания, условия и техника их выполнения.

Рекомендации относительно ведения родов с использования партограммы

Это графическая запись хода родов, состоянии родильницы и плода, и предназначена для заноса информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки и продвижением головки плода. Партограмма позволяет четко различать нормальный ход родов от патологического и определять период осложнения родов, когда необходимо вмешательство.

Дальше, очень обстоятельно описаны правила ведения партограммы.

Рекомендации относительно вскармливания новорожденных в акушерских стационарах

В этих рекомендациях описаны виды вскармливания новорожденных в акушерских стационарах: грудное и искусственное. Их классификация и организация грудного вскармливания новорожденных.

Объяснены особенности деятельности лечебно-профилактического заведения со статусом ВОЗ „Больница, доброжелательная к ребенку”.

Приведены противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери и временные противопоказания к грудному выкармливанию со стороны новорожденного, а также правила которые необходимо соблюдать при кормлении грудью.

Детально описаны правила организации искусственного выкармливания новорожденных и другое.

Приказ мз Украины № 582 от 15.12.03 года „Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи”, I часть

Этот приказ – клинические протоколы разработанные соответственно действующим нормативам актам акушерско-гинекологической помощи. Они позволяют стандартизировать и унифицировать диагностику и лечение, применять методики лечения с доказанной эффективностью, что снижает заболеваемость и смертность пациента. Они дают возможность пациенту получать обоснованную диагностику и лечение, а врачам применять современные методики на научно-доказательных основах.

Научно-доказательная медицина определяется как новейшая технология сбора, анализа, синтеза и применения научной медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические решения с учетом качества помощи больному и экономической эффективности.

При организации предоставления диагностическо-лечебной акушерско-гинекологической помощи используются методики и технологии всех уровней с учетом информированной возможности пациента.

В этот приказ вошли 16 клинических протокола:

1. Ведение нормальных родов.

2. Родовой травматизм.

3. Ведение беременности у больных предгестационным сахарным диабетом.

4. Ведение беременности у больных гестационным диабетом.

5. Кесарево сечение.

6. Невынашивание беременности.

7. Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку.

8. Планирование семьи.

9. Медицинский аборт.

10. Тактика ведения женщин с бесплодием.

11. Пубертатные маточные кровотечения.

12. Инфекции, передающиеся половым путем.

13. Воспалительные заболевания органов малого таза.

14. Гениальный эндометриоз.

15. Лейомиома.

16. Дисфункционные маточные кровотечения у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Принципы ведения нормальных родов

Принципиальным является раздел ведения нормальных родов, который имеет существенные новые положения. К ним можно отнести: о пределение ВОЗ нормальных родов – это роды со спонтанным началом и прогрессом родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели, в головном предлежании плода переднего вида, с удовлетворительным состоянием матери и новорожденного после родов.

При условии окончания родов у беременных из группы высокого риска без осложнений такие роды считаются неосложненными.

Ведение нормальных родов предусматривает активное наблюдение за ходом родов, минимальный объем акушерских вмешательств, медицинских процедур и манипуляций, которые проводятся только по показаниями (раньше рутинно); применение спазмолитических и обезболивающих средств по показаниям, эпизиотомию по показаниям, катетеризацию мочевого пузыря после рождения ребенка (по показаниям), раннее прикладывание новорожденного к груди, массаж матки через брюшную стенку после рождения последа, ушивание разрывов влагалища или эпизиотомии.

Отсутствие назначения клизмы и бритья лобка роженицы.

Определение плана ведения родов и информированное согласование его с женщиной.

Контроль за состоянием матери и плода с ведением партограммы, которое не предусматривает дополнительных записей в истории родов в виде текстовых дневников. Запись дневников проводится в случае возникновения осложнений хода родов.

Роженице можно позволить прием небольшого количества еды и жидкости в течение родов.

В I периоде родов оправданным является активное поведение женщины, что уcкоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, уменьшает частоту родостимуляций и нарушений сердечной деятельности плода.

Важным фактором уменьшения боли является психологическая поддержка беременной во время родов мужем, родственниками, а также медицинским персоналом.

Епизио- или перинеотомия проводится врачом по показаниям с обеспечением предыдущего обезболивания.

Во ІІ периоде родов обеспечивается информированное право женщины выбрать положение, которое является удобным как для нее, так и для медицинского персонала.

В ІІІ периоде родов с целью профилактики кровотечения в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводится 10 ЕД окситоцина. Проводится контролируемая тракция за пуповину, но только при условии наличия признаков отделения плаценты от матки.

Использование пузыря с льдом на низ живота нецелесообразно.

Всегда женщине предлагается опорожнять мочевой пузырь, т.к. катетеризация мочевого пузыря осуществляется только по показаниям.

При условии удовлетворительного состояния плода при рождении новорожденный выкладывается на живот матери, проводится обсушивание сухой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется клемирование пуповины через одну минуту и ее пересечение. При необходимости проводится удаление слизи из ротовой полости грушей или электроотсосом. Одевается шапочка, носки и накрывается вместе с матерью одеялом для обеспечения условий “тепловой цепочки”. Контакт “кожа к коже” проводится к реализации сосательного рефлекса, но не менее, чем 30 минут. После этого проводится обработка пуповины, новорожденный свободно пеленается и находится совместно с матерью до перевода родильницы в послеродовое отделение. Новорожденный к моменту перевода матери из родильного зала не выносится.

Профилактику офтальмии всем новорожденным в течение 1-го часа жизни проводят с применением 0,5% еритромициновой или 1% тетрацеклиновой мази соответственно инструкции к применению.