— подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;
— внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);
— внутриматочные сращения.
Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции:
— острое воспаление половых органов;
— острые инфекционные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.;
— декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— шоковые и коматозные состояния;
— кахексия;
— острая и хроническая почечная недостаточность;
— острая и хроническая печеночная недостаточность;
— нарушения свертываемости крови;
— отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
— III—IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:
— миому матки больших размеров (свыше 12-недельной беременности);
— подслизистую миому диаметром более 5 см;
— рак эндометрия;
—- заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;
— заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.
Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.
Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии:
1) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;
2) при работе с электродом типа “петля” или “игла” электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом;
3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса;
4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2,0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.
В комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии гистерорезектоскопия должна применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению — т. е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).
В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую матки именуют аблацией. Термин “аблация эндометрия” объединяет различные методы электродеструкции слизистой — непосредственно деструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) и резекцию слизистой с помощью электрода-петли. Резекция слизистой предусматривает возможность не только получения материала для гистологического исследования, но и глубокого иссечения эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани. Более того, резекция эндометрия обеспечивает максимальный терапевтический эффект.
Аблацию эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) целесообразно использовать для воздействия на труднодоступные участки (дно матки, ее трубные углы). Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радиально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вокруг термически измененной зоны эндометрия. Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание.
В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома — наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обусловливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию.
Гистерорезектоскопия — единственный хирургический метод, позволяющий удалить подслизистые опухоли миометрия без вскрытия брюшной полости и полости матки. Ниже представлены основные концепции электрохирургической миомэктомии:
1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли;
2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки — участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов;
3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью; естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения; однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли; в то же время необходимо строго придерживаться “золотого правила” гистерорезектоскопии — электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа;
4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, “хирургическая дистанция” электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли;
5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли), или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также специального экстрактора;
6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик).
В современной гинекологии трансцервикальную миомэктомию осуществляют с помощью лазероскопии (Nd-YAG, С02), оперативной гистероскопии (иссечение опухоли ножницами) и гистерорезектоскопии. Однако оптимальным методом трансцервикальной миомэктомии по праву считается электрохирургический. Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки и мочевого пузыря объемных патологических образований без признаков злокачественности. Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением гистерорезектоскопия является более безопасным методом, так как энуклеацию опухоли производят в пределах диаметра петли, а движения ее имеют определенную направленность — от дна матки к ее перешейку. В-третьих, в отличие от неэлектрической диссекции подслизистой миомы ножницами гистерорезектоскопия обеспечивает полный гемостаз и в случае необходимости одновременную аблацию эндометрия (в частности, при сочетании подслизистой миомы с предраком слизистой тела матки). Как показали наши исследования, гистерорезектоскопическая миомэктомия — относительно простой, безопасный и вместе с тем высокоэкономичный метод, что дает основание считать его методом выбора хирургического лечения больных подслизистой миомой матки (при величине матки до 12-недель-ной беременности, подслизистой опухоли до 5 см) независимо от возраста женщины.
Основным методом хирургической коррекции внутриматочной перегородки является метропластика (чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки, гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц, гистерорезектоскопическую метропластика, гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения). Потенциально гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки.
Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное). Более того, в “арсенале” современной гистерорезектоскопии имеются несколько типов электродов различной величины (прямая петля, нож, игла), позволяющих иссекать перегородки любой толщины с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Во-вторых, методика гистерорезектоскопии предусматривает постоянный отток жидкости из полости матки, с помощью которого удаляются сгустки крови, слизь, фибрин и, тем самым, достигается высокая четкость изображения.
Электрохирургическое рассечение перегородки требует внимания и предосторожности. Поэтому для этой операции тщательно подбирают глубину электродиссекции. Во избежание перфорации матки рекомендуется придерживаться трех основных правил:
1) при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;
2) деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;
3) операцию выполнять под лапароскопическим контролем.
Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем: во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму полости матки и уточнить ее порок развития (седловидная матка, раздельные тела матки и др.); во-вторых, диафаноскопия (просвечивание) миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна: резектоскоп направляют в зону предполагаемой диссекции и по преломленному через стенку матки свету оценивают ее толщину; диафаноскопию контролирует ассистент или непосредственно хирург с помощью дополнительной видеосистемы; в-третьих, в ходе лапароскопии ассистент смещает петли кишечника от дна матки, предупреждая, тем самым, их повреждение в случае перфорации матки; и, наконец, при перфорации матки имеется возможность незамедлительно произвести гемостаз и ушивание перфоративного отверстия.
Итак, к преимуществам гистерорезектоскопической метропластики следует отнести:
1) надежный гемостаз;
2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;
3) наличие постоянного оттока жидкости из полости матки, обеспечивающего четкую визуализацию.
Недостатками данного метода являются:
1) включение пациентки в замкнутую электрическую цепь;
2) риск развития гипонатриемии, обусловленный введением в матку диэлектрической жидкости для растяжения полости;
3) вероятность повреждения окружающих тканей, в том числе неизмененной слизистой тела матки.
Необходимо уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при соблюдении соответствующих мер предосторожности: заземление всей эндоскопической аппаратуры (во избежание помех необходимо использовать сетевой фильтр), строгий учет расхода жидкости, поэтапное рассечение перегородки с использованием малых мощностей.
В иерархии современной медицины лапароскопия как метод диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости не только занимает одно из ведущих мест, но и представляет наиболее прогрессивное ее звено: большинство научно-технических достижений в области медицины связано с применением именно этого метода.
В современной гинекологии лапароскопия успешно используется не только для диагностики заболеваний матки и ее придатков, но и их хирургической коррекции, включая гистерэктомию с лимфоаденэктомией. Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитоиеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней, лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острого воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.
Показаниями к оперативной лапароскопии являются:
1) при плановом лечении:
— опухоли и опухолевидные образования яичников;
— трубно-перитонеальное бесплодие;
— перитонеальный эндометриоз;
— миома матки;
— добровольная хирургическая стерилизация;
2) при экстренном лечении:
внематочная беременность;
апоплексия яичника;
разрыв кисты яичника;
перекрут “ножки” подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;
перфорация матки;
гнойные воспалительные заболевания придатков матки.
Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные:
заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
шоковые и коматозные состояния;
кахексия;
нарушение свертываемости крови;
острая и хроническая почечная недостаточность;
острая и хроническая печеночная недостаточность;
грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже — смещение и сдавление сердца и легких с летальным исходом);
резкое вздутие живота;
осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара — обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов;
выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов.
Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предъявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):
неадекватное проведение дооперационного обследования;
острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее, чем за 1 мес до операции;
подострое или хроническое в стадии обратного развития воспаление матки и ее придатков (особенно для выполнения реконструктивно-пластических операций);
отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
III—IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума — одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема, и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого (“слепого”) трокара — наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином).
Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см).
Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью иглы Вереша (Veress). Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания” и появления щелчка пружинного механизма.
Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью лапарофлатора (инсуфлятора), обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа. Применение инсуфлятора позволяет решить одновременно две задачи:
1) при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт. ст.;
2) при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).
Введение первого (“слепого”) троакара — наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению. Современный уровень развития лапароскопический техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность “слепого” введения:
1) троакары с защитным механизмом — напоминают конструкцию иглы Вереша — при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;
2) “визуальные” троакары — продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом.
Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.
Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:
1) лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;
2) высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани — электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;
3) медикаментозный гемостаз.
Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную — монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).
При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свертывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.
Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии — ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2—3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях. Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:
1) биполярная технология обеспечивает “мягкую” и, вместе с тем, надежную коагуляцию;
2) биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ-энергия).
Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.
При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:
миома матки — органосохраняющая миомэктомия; перитонеальный эндометриоз, коагуляция (вапоризация) патологических имплантатов (производят с целью деструкции очагов эндометриоза), иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопий), резекция яичника (показания — эндометриоз яичников, эндометриоидные кисты яичников);
доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников — резекция яичников, удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста), удаление придатков матки (показания — перекрут опухоли (кисты) яичника;
гнойные воспалительные заболевания придатков матки — эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурациллином, хлоргексидином [0,05%]) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотики или препараты группы метронидазола, рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями, вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований;
трубная беременность — сальпингэктомия (показания — незаинтересованность пациенток в сохранении детородной функции и/или отсутствие условий для консервативной операции), сальпинготомия (цель — сохранение органа), резекция сегмента (выполняют у пациенток с единственной трубой при невозможности провести сальпинготомию; справедливо отметить, что с усовершенствованием программы искусственного оплодотворения целесообразность резекции сегмента трубы вызывает определенные сомнения), трубно-перитонеальное бесплодие, сальпингоовариолизис (показания — наличие спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза), фимбриолизис (показания — сращение фимбрий), салыпингостомия (цель сальпингостомии — восстановить проходимость маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы), сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операция сальпингонеостомия идентична сальпингостомии, однако в отличие от последней производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).