Материал: ДЕ_17 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с функциональными заболеваниями ЖКТ

Тщательно выясните медицинский, семейный и социальный анамнез больного, что позволит выявить стрессы, которые вызвали ухудшение самочувствия.

Проведите анализ роли алиментарных факторов желательно на основании ведения пациентом «пищевого дневника».

Выясните, не могли ли изменения рациона питания или прием каких-либо лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспепсических жалоб.

Убедите пациента в необходимости отказа от курения, употребления кофе, приема алкоголя.

В беседе с больным характеризуйте «фукциональную диспепсию» как реально существующее заболевание. Избегайте говорить пациенту, что причина имеющихся у него жалоб «в его голове».

Обсудите с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастроинтестинальной моторики. Повышенную висцеральную чувствительность, нарушенную нервную регуляцию двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

При обдумывании плана лечения ставьте перед собой реальные цели. Имейте в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением.

В случаях рефрактерности диспепсических симптомов не забывайте о возможности их психогенной природы и обращайтесь за помощью к психологу или психотерапевту.

Существенную роль в ряду общих лечебных мероприятий играет подробная и обстоятельная беседа с больным. Слишком короткие рекомендации, сведение беседы к одной фразе («У вас ничего серьезного нет»), не сопровождается формированием доверительных взаимоотношений с пациентом, что значительно эффективность лечения.:

Отказ от вредных привычек (курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе), частое дробное питание ( 4-6 раз в день) с уменьшением содержания насыщенных жиров в рационе, способствует нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и уменьшению симптомов диспепсии.

.Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии.

При синдроме эпигастральной боли используются антисекреторные препараты (Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса), назначаемые в стандартных дозах (подробно об

16

антисекретоных препаратах смотреть в методических рекомендациях по язвенной болезни и хроническому гастриту).

1.Целесообразность проведения эрадикационной терапии НР у больных функциональной диспепсией определяется следующим положением: даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, что,как правило, имеет место, тем не менее риск возможного возникновения язвенной болезни и рака желудка снизится.

2.В соответсвии с рекомендациями международного согласительного совещания «Маастрихт-ІV» (2010) наиболее предпочтительной является назначение тройной терапии в течение 10-14 дней (схемы представлены в методических рекомендациях “Тактика ведения больных язвенной болезнью”, “Тактика ведения пациентов с хроническим гастритом”. Протокол эрадикакционной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности через 4-6 недель после окончания.

3.При наличии постпрандиального дистресс-синдрома функциональной диспепсии основное место в терапии отводится прокинетикам – препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочнокишечного тракта. К прокинетикам относятся: блокаторы допаминовых рецепторов - домперидон (мотилиум мотониум,

мотилак ). Доза мотилиума 5-10 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 недель. Побочные эффекты при применении мотилиума встречаются в 0,5-1,8% - головная боль, общая утомляемость. Препарат противопоказан при гиперпролактинемии.

4.Домперидон (мотилиум) лишен побочных эффектов метоклопрамида. Фармакодинамические свойства мотилиума связаны с его блокирующим действием на периферические дофаминовые рецепторы

встенке желудка и двенадцатиперстной кишки, усилением тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта, усилении сократительной способности желудка и его опорожнения, улучшении гастро-дуоденальной координации.

Внастоящее время препаратом выбора в лечении больных с синдромом функциональной диспепсии является новый прокинетический препарат – итоприда гидрохлорид (ганатон, итомед ). Препарат является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокаторов ацетилхолинестеразы, что приводит к усилению пропульсивной моторики желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект. Итоприда гидрохлорид назначается в дозе 50 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель, препарат принимается за 30 мин. до еды. В последующем в зависимости от самочувствия пациента проводится поддерживающая терапия в режиме «по требованию» в половинных дозах.

17

5.Другие группы прокинетических препаратов: агонисты 5-НТ1- рецепторов (бушпирон, суматриптан), агонисты мотилиновых рецепторов (алемцинал, митемцинал, атилмотин), мотилиноподобный пептид (грелин), аналог гонадотропин-рилизинг гормона (леупролид), агонисты каппа-рецепторов (федотоцин, азимадолин), снижающие висцеральную чувствительность – находятся на стадии клинического изучения.

6.При наличии психосоциальных факторов в патогенезе функциональной диспепсии рекомендуется применение в лечении таких больных методов психотерапии и назначение психофармакологического лечения с использованием антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Назначение препаратов указанных групп следует согласовывать с психотерапевтом. Пациентам показана консультация и курсовое лечение у психотерапевта.

7.Новым следует считать появление в числе лекарственных средств, рекомендуемых в РК IV для лечения ФД, препарата  STW-5  (Иберогаст®). STW-5— комбинированный растительный препарат, полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных трав. В его состав входят иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая.

STW-5 нормализует аккомодацию фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию содержимого желудка, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, дает гастропротективный эффект, улучшая слизеобразование в желудке.

Проведенные клинические исследования и выполненные на основе их результатов метаанализы свидетельствовали о высокой эффективности препарата при лечении больных с ФД и его хорошей переносимости.

Целесообразность применения Иберогаста® определяется также частым сочетанием ФД с СРК, при котором препарат нормализует моторику кишечника и уменьшает выраженность болевых ощущений. Курс лечения 4-5 недель в дозе 20 капель в 1/3 стак. Воды во время еды 3 раза в день. При необходимости курс может повторен через 2-3 месяца.

Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии

18

Алгоритм ведения больных с синдромом диспепсии предполагает прежде всего детальную оценку жалоб пациента и анамнеза заболевания.

При выявлении симптомов тревоги больного сразу включают в группу вторичной (органической) диспепсиии подвергают тщательному обследованию для установления характера заболевания. После проведения комплексного лабораторного и инструментального обследования с обязательным выполнением эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и теста на инфекцию Н. pylori пациента, в случае отсутствия изменений и отрицательного результата тестирования, расценивают как больного с ФД. При положительном результате тестирования больному проводят эрадикационную терапию.

Вслучае исчезновения симптомов диспепсии после эрадикации

иих отсутствия в течение 6–12 мес его рассматривают как пациента с

диспепсией, ассоциированной с инфекцией H. pylori.

При сохранении (или возобновлении) симптомов диспепсии после эрадикации больного также включают в группу пациентов с ФД.

Течение ФД и отдаленный прогноз.

У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Примерно у одной

трети больных симптомы диспепсии исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития ЯБ и рака желудка у больных с ФД не отличается от такового у лиц, у которых отсутствуют симптомы диспепсии.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ КИШЕЧНИКА

19

Синдром раздраженного кишечника

Функциональные расстройства кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящейся к функциональной патологии ЖКТ, и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональное вздутие, функциональный запор и функциональную диарею.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это устойчивая совокупность хронических и/или рецидивирующих функциональных расстройств дистальных отделов кишечника продолжительностью 3 месяца при общей продолжительности симптомов на протяжении не менее 6 месяцев, которая проявляется болью и/или дискомфортом в животе, проходящими после дефекации, сопровождающимися изменениями частоты и консистенции стула и характерным нарушением дефекации.

Диагноз СРК выставляется по клиническим признакам. Для постановки предварительного диагноза СРК в практике врача используются «критерии Мэннинга» (1978).

Критерии Мэннинга

Боль внизу живота, проходящая после дефекации

Учащение стула, возникающее с началом синдрома боли

Появление жидкого стула с началом болевого синдрома

Видимое вздутие живота

Выделение слизи с калом

Чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации

____________________________________________________________

В настоящее время основным диагностическими критерии СРК являются «Римские критерии ІІІ» (2006):

«Римские критерии ІІІ» синдрома раздраженного кишечника

20