болевой стимул), или гиперпатией (усиление боли в ответ на
повторную стимуляцию)
сочетается с вегетативной симптоматикой (нарушение потоотделения,
отеки, изменение цвета кожных покровов) и моторными расстройствами
отсутствует эффект на НПВП
Наиболее распространенные типы нейропатической боли
Периферическая нейропатическая боль
Острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Алкогольная полинейропатия
Полинейропатия, индуцированная химиотерапией
Комплексный региональный болевой синдром (I тип КРБС – без значимого повреждения нервов - рефлекторная симпатическая дистрофия, II тип КРБС, сопровождающийся повреждением крупного нервного ствола - каузалгия)
Туннельная мононейропатия
ВИЧ-ассоциированная сенсорная нейропатия
Идиопатическая сенсорная нейропатия
Радикулопатия
Диабетическая полинейропатия
Постгерпетическая невралгия
Посттравматическая невралгия
Тригеминальная невралгия
Фантомные боли
Центральная нейропатическая боль
Компрессионная миелопатия (спинальный стеноз)
ВИЧ-ассоциированная миелопатия
Боль, связанная с рассеянным склерозом
Постишемическая миелопатия
Постинсультная боль
Спинальная травма
Сирингомиелия
Психогенная – боль, развитие которой происходит при отсутствии раздражителей и органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанных с ней функциональных нарушений. При этом источники возникновения нервных паттернов, формирующих качество переживания, находятся не в периферической нервной системе, а в нейрональных сетях головного мозга.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ
1.Сбор анамнеза. Исследование:
а) сенсорно-дискриминативного аспекта боли (чувствительных факторов): первичные факторы (локализация, интенсивность, характер боли и временные аспекты), вторичные факторы (обстоятельства возникновения,
причины усиления и ослабления боли);
б) аффективно-мотивационного аспекта боли: эмоциональные и предотвратимые факторы боли и страданий;
в) когнитивного аспекта боли: оценка больным значения и возможных последствий боли, болезни, травмы, включая их влияние на социальную и профессиональную сферу, качество жизни и возможность летального исхода.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на механизмы,
присущие болевым синдромам:
Адаптивные:
-поиски информации;
-демонстрация взаимодоверия (соответствующая надежда на членов семьи);
-постановка реальных целей;
-успешное перераспределение обязанностей в семье.
Неадаптивные:
-чрезмерная зависимость от партнера;
-нежелание предпринимать какие-либо действия, поддерживающие собственную независимость;
-нежелание общаться с другими людьми, социальная изоляция;
-чрезмерный гнев.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на:
Первичную выгоду – психологическая польза от избегания ситуаций,
вызывающих тревогу, вследствие появления боли;
Вторичную выгоду – стремление пациента получить реальную выгоду от имеющейся боли (компенсационные выплаты,
привлечение внимания других членов семьи и др.).
2.Физикальное обследование: оценка диапазона движений, силы,
чувствительности. Проведение провокационных и функциональных тестов.
Следует обратить внимание, что в отличие от острой боли, физиологические показатели хронической боли (изменение ЧД, ЧСС и проч.) отсутствуют.
Научной перспективой является установление связи между болевым синдромом и активностью головного мозга.
3. Использование шкал и опросников для исследования боли (к
сожалению, в России имеют минимальную распространенность) –
необходимо для оптимального выбора лекарственного препарата, режима лечения индивидуально для каждого больного, а также психологической оценки хронической боли. Минимальный объем элементарного
диагностического тестирования достаточно стандартизирован, может быть использован безотносительно к причине, вызвавшей боль, и включает несколько разделов, в частности для оценки интенсивности болевого синдрома (Приложение 1).
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ
БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
При хронической боли требуются координированные усилия групп специалистов различных медицинских направлений, но, как правило, ядро группы составляет врач общей практики (первичного звена). Основная задача врача при лечении хронического болевого синдрома – c применением комплексного воздействия постараться достичь приемлемого качества жизни пациента (минимальный уровень боли, нормализация сна, адекватное питание, коррекция психоэмоционального статуса). Основная задача пациента – регулярное посещение и активное участие в разработанной программе.
Принципы терапии:
1.Объяснение больному и его семье причин страдания.
2.Изменение образа жизни больного.
3.Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим, а
не симптоматическим.
4.Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
5.Прием препарата «по часам» для поддержания постоянной терапевтической концентрации (нельзя допускать «прорыв» боли, которую потом труднее купировать в связи с отрицательным психологическим воздействием).
6. Следует избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен,
индометацин, ацетилсалициловая кислота).
7. Выбор препарата должен быть адекватен интенсивности болевого синдрома и проводится в зависимости от выраженности болевого синдрома
(слабая боль, умеренная и сильная боль). В соответствии с этим подбирается анальгетик и препараты адъювантной терапии. Лекарство должно быть заменено на более сильное, как только становится неэффективным.
8.При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
9.Предпочтительнее пероральная форма введения: это удобнее для больного и не ставит его в зависимость от кого-либо.
10.Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
11.Лечение бессонницы, поскольку нарушения сна усугубляют тяжесть течения хронического болевого синдрома.
12.Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
13.Применение адъювантов. Является обязательным компонентом при любой степени выраженности боли.