26
небольшой величины. Помогает в установлении диагноза аспергиллемы исследование мокроты на грибки Aspergillus на среде Сабуро. Рекомендуют также производить реакцию связывания комплемента с грибковым антигеном.
8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз)
При ряде заболеваний органов дыхания выявляются полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания как хронический абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия.
8.1. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС. Критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения.
Ванамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение которого не дало полного эффекта. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.
Впериод клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизистогнойной мокротой. Иногда может быть упорное кровохарканье. У более тяжёлых больных отмечается дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде "барабанных палочек". Физикальные данные, как правило, малоинформативны.
При кавернозном туберкулёзе клинические проявления весьма скудны. При фиб- розно-кавернозном туберкулёзе нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре - отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей - бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.
Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пновмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса чаще в средних или нижних отделах лёгкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными.
При фиброзно-кавернозном туберкулёзе легких выявляются на фоне фиброза деформированные толстостенные полости в верхних отделах лёгких, соответствующее легочное поле сужено в объёма, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках лёгких, чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулёзе рентгенологически определяются изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто выявляется эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причём мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обостре-
27
нии фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако, ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз не столь высокий.
Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулёзе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессировать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования, в мокроте больного находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулёзе у большинства больных обнаруживаются БК.
В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному эффекту через 15-20 дней от начала лечения.
8.2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врождённое заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов лёгких.
Причины развития бронхоэктазий до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную роль, а возможно и определяющую в их формировании играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врождённая "слабость" бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т.д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обуславливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.
Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание уже определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательное собирание анамнеза с обязательным опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии
впервые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда "полным ртом"), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на "здоровый" бок, наклон туловища вперёд и т.д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается лишь в небольшом количестве случаев, главным образом у тяжёлых больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокрота может не отделяться совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 2 слоя, верхний из которых содержит большую примесь слюны, а нижний целиком состоит из гнойного осадка.
При фиброзно-кавернозном туберкулёзе мокрота слизисто-гнойная, отделяется чаще с трудом.
При кавернозном туберкулёзе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха. Одышка при физической нагрузке беспокоит почти каждого третьего больного. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью бывают боли в груди, связанные с плевральными изменениями.
Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило,
впериод обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжёлых больных. В период обострении больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности,
28
подавленность психики (обычно при наличии зловонной мокроты).
Внешний вид большинства больных мало характерен. Лишь при тяжёлом течении отмечается некоторая задержка в физическом развитии. Цианоз, а также "барабанные палочки" в последние годы встречаются не у всех больных. Тем не менее, в далеко зашедших случаях бронхоэктатической болезни наблюдается одутловатость лица, акроцианоз, бочкообразная грудная клетка. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом характерна бледность кожных покровов, похудание, астеническая грудная клетка. Пальцы в виде "барабанных палочек" встречаются реже, чем при бронхоэктазиях.
Перкуторные данные чаще скудные. При аускультации в зоне наличия эктазий определяются крупно- и среднепузырчатые хрипы, а также жёсткое дыхание. У больных туберкулезом катаральные явления менее выражены. На обзорной рентгенограмме бронхоэктазии можно заподозрить по характерной ячеистости на фоне усиленного легочного рисунка, которая наблюдается у 80% больных, а также по таким признакам, как уменьшение объёма и уплотнение тени поражённых отделов лёгкого. При этом междолевые границы смещаются в сторону поражённой доли, тени сморщенных (ателектазированных) нижних долей нередко представляются треугольниками, прилежащими к нижнему отделу средостения. Иногда можно выявить "среднедолевой синдром" - уменьшенная в объёме и уплотнённая средняя доля на боковой рентгенограмме выглядит в виде характерной полосы затемнения шириной 2-5 см, идущей от корня к переднему рёберно-диафрагмальному синусу. Иногда расширенные бронхи выглядят как небольшие полостные образования.
Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, является бронхография, характерная картина при которой сравнивается с "пучком прутьев" или "обрубленным веником". При этом выявляются как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фибрознокавернозном и кавернозном туберкулёзе описана выше. Микобактерии туберкулёза у больных бронхоэктазиями не выявляются.
Течение бронхоэктатической болезни характеризуется : периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого лёгкого и средняя доля справа. Длительное и тяжёлое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к развитию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения - очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.
Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, сульфаниламидные препараты, ингаляции бронхолитиков в сочетании о протеолитическими ферментами и антибиотиками, даёт быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. При туберкулёзе подобное лечение неэффективно.
8.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ. Клиническая картина рака лёгкого очень разнообразна. Она зависит oт локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т.д.
Кашель является наиболее частым и постоянным симптомом. На ранней стадии развития опухоли кашель зависит от воспалительных изменений слизистой бронха, вызываемых растущим эндобронхиально раком. Позже он обусловлен стенозом бронха и всем комплексом локальных изменений ателектазом, воспалением, распадом и т.д., которые раздражают рецепторы легкого и бронхов. Вначале кашель сухой, постепенно усиливается и иногда принимает приступообразный характер. Часто кашель становится мучительным, с «надрывом». Затем он может смениться на влажный, появляется небольшое количество мокроты.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако, иногда он также может быть сильным, приступообразным, но в большинство случаев не столь мучительным. Появление крови в мокроте является важным симптомом рака легкого.
29
Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже - сгустков. Изредка, при развитии опухоли с распадом, можно наблюдать мокроту в виде "малинового желе". Часто при центральном раке наблюдается длительное микрогемоптоз т.е. нахождение в мокроте эритроцитов при отсутствии видимых признаков кровохаркания. У больных фибрознокавернозным туберкулёзом легочные кровохаркания и кровотечения также нередкий симптом. Чаще они быстро прекращаются, однако, иногда имеют упорный характер, возможны и профузные кровотечения.
Боль в груди встречается приблизительно в 50-75% случаев. Характер её различен - тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т.д. Боль может охватывать определённую область или всю половину грудной клетки. Иррадиирует в руки, лопатку, шею, живот и т.д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку её) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении рёбер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулёзом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.
Значительное число больных раком лёгкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью интоксикации.
При раке легкого нередко наблюдается повышение температуры. Объясняется это скорее всего некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии.
Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, присоединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - анемия редкий симптом, чаще наблюдается нормальная картина красной крови или увеличение эритроцитов и гемоглобина, обусловленное сгущением крови при легочносердечной недостаточности.
Потеря веса является поздним симптомом рака лёгкого, зависимым от раковой интоксикации, вторичных воспалительных процессов.
При помощи пальпации можно выявить увеличение лимфатических узлов в надключичной ("вирховская" железа) и подмышечных ямках, консистенция их плотная. Перкуторно притупление легочного звука, переходящее в тупость при развитии ателектаза.
Данные аускультации зависят от размера опухоли, наличия распада, ателектаза, сопутствующей пневмонии.
Рентгенологическая картина центрального рака лёгкого разнообразная. При сужении просвета бронха, а затем при полной его обтурации развивается снижение прозрачности сегмента или доли легкого (гиновентиляция), а затем ателектаз. При ателектазе наблюдается одностороннее затенение того поля, куда воздух не проникает. Соседние участки лёгкого эмфизематозно расширяются, купол диафрагмы часто приподнимается, становится менее подвижный. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста (пророст через стенку бронха в легочную ткань), от периферии затенения В паренхиму лёгкого исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, появляющиеся вследствие ограниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая большую часть лимфоузлов средостения. Полость распада при центральном раке имеет свои особенности - контуры её негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления среди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жидкости, количество которой зависит от размеров полости распада. На томограммах часто
30
дренирующий бронх не обнаруживают вообще, или обнаруживается значительно суженным - "симптом культи", при бронхографии - дефект наполнения или в случае обтурации бронха дистальные его отделы не заполняются (обрыв).
При фиброзно-кавернозном туберкулезе выявляются деформированные, обычно толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они располагаются обычно в верхних отделах лёгких на фоне фиброзных и очаговых изменений.
При исследовании крови у больных центральным раком лёгкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ - до 60 мм/час и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40-45 мм/час.
Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на БК и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь, бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и исследуется бронхоальвеолярный смыв (БАС), а также мазки-отпечатки на БК и атипические клетки.
При сканировании лёгких и реопульмонографии у больных центральным раком лёгкого регионарное кровообращение значительно нарушается даже при небольших размерах опухоли.
У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом это нарушение также может быть значительным, но оно адекватно рентгенологической картине.
Внастоящее время в дифференциальной диагностике, туберкулёза и рака лёгкого находит применение компьютерная томография.
При необходимости производится торакотомия с открытой биопсией.
Вкрайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулёзного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулёзная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается самочувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.
8.4. КИСТЫ И КИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ЛЁГКИХ. Основные морфологические изменения при кистозной дисплазии связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определённых участках лёгкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.
Кистозной дисплазии свойственна относительная доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. Выявляется заболевание в этих случаях при рентгенофлюорографическом обследовании. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложнённая киста): появляется кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда в зрелом возрасте.
После появления первых симптомов вторичного воспаления, процесс принимает хроническое течение, и несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.
Одной из основных жалоб больных является одышка, свидетельствующая о дыхательной недостаточности. Появляется она незаметно, исподволь, начиная всё больше и больше беспокоить больного. С развитием легочной гипертензии и легочного сердца больные становятся тяжёлыми "дыхательными инвалидами". При обострении появляется кашель, иногда кровохаркание. Кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, повышается температура до субфебрильных цифр (реже более высоких).
Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неослож-