Материал: Дифдиагностика различных форм туберкулеза легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РБ

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

/ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ/

ГРОДНО, 2010г.

2

Рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Гродненского медицинского института

Протокол №3 от 28 декабря 1987 года Составители: профессор И.С.Гельберг Доценты С.Л.Романюк,В.С.Авласенко Асс. Ф.К.Цишкевич,М.М.Жаровина,Н.И.Алексо

Под редакцией проф. И.С.Гельберга Рецензенты – проф. Н.Ф.Волков Доц. Н.М.Кедышко

Восстановлено из материалов кафедры в 2010г.

4

Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из важных элементов в повседневной практической деятельности врачей многих специальностей, в первую очередь, терапевтов, педиатров, пульмонологов, фтизиатров.

Настоящие методические рекомендации имеют целью оказать помощь студентам 4 и 6 курсов лечебного факультета и 5 курса педиатрического факультета при изучении одного из крупных разделов патологии органов дыхания - дифференциальной диагностики туберкулёза, который практически не нашёл отражения в учебнике. В методическом пособии освещаются вопросы дифференциальной диагностики основных форм туберкулёза органов дыхания и туберкулёзной интоксикации у детей и подростков.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА Первичный туберкулёз рассматривается как заболевание, возникающее в орга-

низме, ранее не поражённом туберкулёзной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним.

К формам первичного туберкулёза относятся:

1.Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

2.Первичный туберкулёзный комплекс

3.Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

4.Диссеминированный туберкулёз лёгких (чаще острый) у детей

5.Туберкулёз плевры

6.Прочие формы туберкулёза органов дыхания (туберкулёз бронхов, трахеи, гор-

тани)

7. Ряд форм внелегочного туберкулёза (туберкулёз периферических лимфоузлов, туберкулёзный мезоаденит)

Названные в п.п. 4-7 формы могут быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулёза.

2. ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Это нелокальная форма туберкулёза и в настоящее время встречается довольно

редко. При первичном попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от пути проникновения, происходит их распространение по лимфатической и кровеносной системе, вследствие чего возникают параспецифические изменения в различных органах и системах, но преимущественно в лимфатической. При понижении сопротивляемости организма, срыве его защитных механизмов, развивается синдром туберкулёзной интоксикации.

Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за виражом. Клинически проявляется симптомокомплексом функциональных нарушений со стороны различных органов и систем: изменяется настроение ребёнка, он становится капризным, вялым, сонливым, или наоборот отмечается повышенная возбудимость. Появляются головные боли, ухудшается аппетит, субфебрильная температура вначале наблюдается периодически, а затем постоянно, развивается параспецифический полиаденит различных групп лимфоузлов, чаще шейных и подключичных (по ходу грудинно-ключично- сосцевидной мышцы), которые пальпируются в виде мелких узелков эластичной консистенции. При возникновении подобных изменений в мезентериальных лимфоузлах появляются боли вокруг пупка. Реже отмечаются более яркие параспецифические реакции в виде фликтенулёзного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, лабильность пульса, иногда нежный систолический шум на верхушке сердца. Иногда ранняя интоксикация может протекать под маской ревмокардита. При этом отмечаются суставные боли, тахикардия, одышка, боли в области сердца. В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, иногда эозинофилию, лимфопению, реже увеличение палочкоядерных нейтрофилов. В промывных водах же-

5

лудка очень редко можно обнаружить БК.

В основе всех этих функциональных нарушений лежит начальная бактериемия, размножение микобактерий в лимфоузлах, в разных органах, действие эндотоксинов на различные системы организма.

Хроническая туберкулёзная интоксикация выявляется в более поздний период инфицирования, спустя 6-12 месяцев после виража при отсутствии лечения.

Сущность хронической туберкулёзной интоксикации заключается в том, что процесс локализуется, в основном, в лимфоузлах корня легкого, реже мезентериальных и длительно сохраняет активность, являясь постоянным источником сенсибилизации и интоксикации организма.

Клиника хронической тубинтоксикации обусловливается не только действием МТ и их токсинов, но и гиперергическим состоянием организма. В отличие от ранней тубинтоксикации симптомы более ярко выражены.

Ведущим симптомом является субфебрильная температура и быстрая утомляемость. Может быть ухудшение памяти, раздражительность, нарушение сна, повышенная потливость, зябкость, головокружение. Эти симптомы являются следствием функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы, нейровегетативных и эндокринных дисфункций, обусловленных туберкулёзной интоксикацией. Меняется поведение детей, в одних, случаях повышенная эмоциональность, в других - понижение тонуса, подавленное настроение, плаксивость. Диагностика хронической тубинтоксикации основана на тщательном сборе анамнеза (наличие контакта, ранее перенесенные заболевания, которые могут маскировать туберкулёз, время инфицирования, характер жалоб и их длительность). При обследовании отмечается бледность, похудание, гиперплазия обычно нескольких групп лимфоузлов (шейных, подмышечных, паховых).

Сердечно-сосудистая система: склонность к гипотонии, аритмия, тахикардия, может быть систолический шум на верхушке сердца. Периферическая кровь: нерезко выраженная анемия, умеренно повышенная СОЭ. В промывных водах желудка, бронхов изредка (4-5%), могут обнаруживаться БК. Непременным условием является положительная проба Манту, склонность к гиперчувствительности (62%). Рентгенологически могут отмечаться малые изменения в области легочных корней (некоторое расширение, недостаточная структурность, явления фиброза или слабо выраженного лимфангита).

Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых также развивается длительно протекающий интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, глистная инвазия, гипертиреоз.

2.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ как и туберкулёзная интоксикация может сопровождаться симптомами интоксикации и проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, заторможенностью, субфебрильной температурой и т. д. Однако, при этом выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые ангины, физическое развитие обычно не нарушено, периферические лимфоузлы, в первую очередь шейные и подчелюстные, увеличены, эластичные, болезненные.

В периферической крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ. Проба Манту чаще отрицательная, при положительной пробе давность первичного инфицирования различная. Отсутствие данных о контакте с туберкулёзным больным также характерно для тонзиллита. При туберкулёзной интоксикации общие клинические симптомы чаще сопровождается повышенной возбудимостью, снижением аппетита, похуданием. При хронической тубинтоксикации отмечается отставание в росте и весе тела. Увеличены периферические лимфоузлы (3-4 группы), на ощупь эластичные, безболезненные. В периферической крови признаки незначительной анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Развитие клинических симптомов выявля-