16
При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза иногда следует учитывать и более редкие заболевания, такие как системная (диссеминированная) красная волчанка, узелковый периартериит, идиопатический фиброзирующий алъвеолит (синдром Хаммена-Рича) и др.
5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ
Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза лёгких имеют много общего с целым рядом заболеваний. Сюда относятся крупозная, очаговая пневмония, эозинофильный инфильтрат (аллергическая пневмония), абсцесс легкого, рак лёгкого, особенно с наличием ателектаза, инфаркт лёгкого и др.
5.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Крупозную пневмонию (лобарную) необходимо дифференцировать от таких форм инфильтративного туберкулёза лёгких как лобит и казеозная пневмония.
Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулёзный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжёлое: озноб, температура до 39-400, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38-39, иногда субфебрильная, герпес отсутствует. Может наблюдаться кровохаркание в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение, которое иногда является первым симптомом, приводящим больного к врачу. Лишь при очень редко встречающейся казеозной пневмонии наблюдается значительная интоксикация, обуславливающая тяжесть состояния больных.
В мокроте при обширных инфильтративных процессах почти всегда обнаруживаются БК, при крупозной пневмонии - другая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше чем при инфильтративном туберкулёзе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляются крепитации (Crepitafto indux), затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляются крепитации (Сrеpitatio redux). Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значительно усилена. Для инфильтративного туберкулёза характерно наличие мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов, более обильных у больных о казеозной пневмонией. Рентгенологически при крупозной пневмонии определяется гомогенное затенение в пределах доли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулёза типична верхнедолевая локализация. Следует подчеркнуть возможность, хотя и относительно редкую, нижнедолевой локализации инфильтративного туберкулёза. Недооценка этого факта может явиться причиной диагностических ошибок.
Тень при туберкулёзном лобите обычно неоднородная, в ней весьма часто определяется наличие деструкции, а также очаговые изменения в том или другом лёгком (бронхогенное обсеменение), что нехарактерно для крупозной пневмонии. У больных с казеозной пневмонией быстро появляется несколько мелких полостных образований, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.
Противовоспалительное лечение с применением антибиотиков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в лёгких.
17
При туберкулёзе подобное лечение неэффективно. Следует подчеркнуть, что в тяжёлых случаях, с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулёзные препараты, являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифадин, канамицин, стрептомицин с контролем в среднем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулёзном процессе рентгендинамика будет незначительной, при пневмонии - выраженной вплоть до почти полного рассасывания.
5.2. ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулёзом лёгких (облаковидный, ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит) и очаговой пневмонией.
Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 390, изредка выше, отмечается озноб, головные боли, одышка, боли в груди, иногда в суставах, ухудшается общее состояние.
При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и сренепузырчатые довольно обильные влажные хрипы чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне локализации пневмонии.
У больных инфильтративным туберкулёзом начало заболевания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37-380), явления ринита и трахеобронхита бывают реже.
Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулёзом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулёзом, обычно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются. В крови при пневмонии определяется более выраженный лейкоцитоз (свыше 10х109/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево чем при инфильтративном туберкулёзе. Микобактерии туберкулёза в мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются у большинства больных инфильтративным туберкулёзом, при их отсутствии необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 8-10 анализов.
Рентгенологически: излюбленной локализацией инфильтрата является область второго бронхолегочного сегмента, реже - шестого сегмента, ещё реже - в других отделах лёгкого.
Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулёзных изменений (петрификатов, плевральных наложений и т.п.) являются дополнительным доводом в пользу туберкулёзной этиологии заболевания, хотя и пневмония может иногда развиться в зоне старых туберкулёзных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом лёгком, отводящей "дорожки" к корню характерно для туберкулёза.
В то же время при пневмонии тень чаще более гомогенная (при туберкулёзном инфильтрате, особенно облаковидном она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся очагов), тесно связана с корнем лёгкого, размеры которого могут увеличиваться за счёт неспецифического аденита.
Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных очаговой пневмонией. Повторное рентгенобследование - проводится как правило через 2 недели (не ранее). Пневмонические изменения за этот срок полностью или значительно рассасываются, туберкулёзные - в основном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение ещё на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК.
18
5.3.ЭОЗИНОФИЛЪНАЯ ПНЕВМОНИЯ или т.н. летучий эозинофильный ин-
фильтрат.
Клинические проявления обычно выражены нерезко, иногда заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом исследовании, в других случаях больные жалуются на насморк, кашель, головную боль, иногда отмечается связь о аллергизирующим фактором (инвазия паразитов, цветочная пыль и др.).
Изредка наблюдается острое начало с довольно тяжёлым в первые дни течением заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространённости, выявляются у больных с более тяжёлыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30-50% и выше.
Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизистая, тягучая, иногда желтоватого цвета. Микобактерии туберкулёза не обнаруживаются.
Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы (нередко округлые) и величины с нечёткими контурами , у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих лёгких. Полости распада обычно отсутствуют как и "дорожка" к корню.
Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое,
втечение нескольких дней её рассасывание с восстановлением нормального легочного рисунка, в то время как при туберкулёзе после инволюции инфильтрата остаются фиброзные изменения, часто с наличием очагов.
5.4.ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЁГКОГО. Оба заболевания в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохаркание, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако, рак лёгкого чаще чем туберкулёз начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак "помолодел", а туберкулёз "постарел".
Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет 8-10:1, при туберкулёзе в среднем - 4:1, а в молодом возрасте ещё меньше. В анамнезе у больных раком лёгкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулёзе - перенесенный в прошлом процесс, контакт о туберкулёзными больными. Центральный рак начинается медленнее чем туберкулёз. При прогрессировании заболевания нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Кровохаркание при раке лёгкого более длительное, упорное. Нередко отмечается микрогемоптое , т.е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоянные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным туберкулёзом боли в груди ноющие, менее интенсивные.
Притупление перкуторного звука у больных раком лёгкого более выражено, в дальнейшем переходит в тупость. Характерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследовании у части больных обнаруживают атипические клетки (при туберкулёзе – БК). Рентгенологически выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в Ш сегменте. Наружный контур тени (узла) нечёткий, неровный, характерно наличие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита (симптом "гусиной лапки", "восходящего солнца"), участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулёзные или пневмонические очаги, тем более, что нередко возникает периканкрозная пневмония. В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную
19
динамику, связанную с рассасыванием пневмонии, уменьшением гиповентиляции, ввиду ликвидации отёка вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшение в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, быстрее при эндобронхиальном росте опухоли, позже - при экзобронхиальном. Важное значение имеет бронхоскопия, позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха.
Биопсия материала из поражённого участка, взятого во время бронхоскопии, подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха, контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. Часты упорные рецидивирующие плевриты с геморрагическим экссудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки (см. также дифференциальную диагностику между круглым инфильтратом или туберкулемой и периферическим раком).
5.5.ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЁГКОГО. Ввиду изменения течения абсцесса лёгкого в сторону снижения острых клинических проявлений, часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулёзом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение температуры, кашель с мокротой, иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выявление полости распада при рентгенологическом исследовании.
В то же время характерны различия в анамнезе заболевания, более острое его начало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой чем при
туберкулёзе температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий (до 15-20х109/л), резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого характерны для абсцесса.
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения.
В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время БК отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны.
Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулёзной при расположении её в верхних отделах лёгких, отсутствии уровня жидкости при нерезко выраженных клинических проявлениях.
В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов на БК, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и свежих туберкулёзных очагов вокруг полости и других участках легких. Однако, главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или её уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее чем через три недели.
5.6.ИНФАРКТ ЛЁГКОГО иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулёзом.
В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохаркание гораздо чаще чем при инфильтративном туберку-
20
лёзе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт лёгкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум плевры, затем ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии туберкулёза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффективным.
6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЁГКИХ
Очаговый туберкулёз является одной из частых форм легочного туберкулёза и характеризуется малосимптомным или бессимптомным клиническим течением.
Ввиду того, что туберкулёзные очаги располагаются преимущественно в верхних отделах лёгких их следует дифференцировать от верхнедолевых очаговых пневмоний. Может иметь место сходство и в рентгенологической картине. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет в ряде случаев определённые трудности. Так, среди больных, направленных в стационар облтубдиспансера с очаговым туберкулёзом лёгких диагноз при обследовании был подтверждён лишь у 60,4% больных, а у 39,6% обнаружена очаговая пневмония, в том числе протекавшая без явных клинических признаков - почти в 20% случаев.
Ванамнезе у больных очаговым туберкулёзом чаще отмечается контакт, а также перенесенный в прошлом туберкулёз. При пневмонии больной обычно указывает на наличие простудного фактора, насморк, кашель.
Клинические проявления заболевания в целом более выражены у больных с пневмонией. При очаговом туберкулёзе бессимптомное течение наблюдается не менее чем у половины больных и чаще всего он выявляется при массовых флюорографических обследованиях. Очаговая пневмония чаще обнаруживается при обращении. У больных с
пневмонией проявления интоксикации выражены больше: общее недомогание, слабость, температура до 380 и выше (нередко на короткое время), боли в груди, кашель с выделением мокроты. При очаговом туберкулёзе, в первую очередь, отмечаются незначительные проявления общей интоксикации, главным образом, в период обострения: общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, общее недомогание, потливость, иногда сердцебиение. Субфебрильная температура выявляется лишь у части больных, обычно до 10 дней, иногда меньше. Значительно меньше выражены или отсутствуют т.н. "грудные симптомы": кашель, выделение мокроты, боли в груди. При перкуссии изменений обычно не определяется. Аускультативно у больных очаговым туберкулёзом в период обострения иногда можно выслушать скудные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участие после покашливания на выдохе. При очаговой пневмонии хрипов обычно больше, они могут быть разнокалиберными, прослушиваться на большем протяжении. В периферической крови при очаговом туберкулёзе чаще изменений не выявляется.
Вряде случаев несколько повышается СОЭ (до 20-25 мм/час), незначительный лейкоцитоз (до 8-8,5хI09/л), небольшой палочкоядерный сдвиг. У больных очаговой пневмонией эти показатели обычно выше, особенно лейкоцитоз (до 10-12хI09/л). При анализе данных рентгенологического исследования следует иметь в виду, что очаговый туберкулёз располагается обычно в I-П сегментах, а верхнедолевая пневмония чаще всего в Ш сегменте. Свежие туберкулёзные очаги (малоинтенсивные, с нечёткими контурами) часто соседствуют с кальцинированными или плотными очагами (фиброзом), при пневмонии же изменения чаще всего находятся в интактной легочной ткани и могут быть тесно связаны