21
с верхним отделом корня лёгкого. При верхнедолевой пневмонии процесс в большинстве случаев односторонний, очаговый туберкулёз может быть как одно - так и двусторонним. Пневмонические очаги имеют более выраженную тенденцию к слиянию чем туберкулёзные.
Обнаружение в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулёза имеет важнейшее диагностическое значение. Следует, однако, помнить, что для очагового туберкулёза характерно скудное бактериовыделение. Поэтому, при дифференциальной диагностике необходимы повторные исследования патологического материала (до 8- 10 анализов). Ввиду того, что при ограниченном процессе в лёгких как специфического так и неспецифического характера мокрота часто отсутствует или выделяется в незначительном количестве, необходимо использовать раздражающие ингаляции (15% р-р поваренной соли на 3% р-ре соды), исследование промывных вод трахеи и бронхов. Необходимо также исследование мокроты на наличие вторичной микрофлоры и чувствительность её к антибиотикам.
Однако, у значительной части больных, несмотря на проведенное обследование, точный диагноз установить не удаётся, ввиду чего одним из главных путей установления диагноза становится проведение курса противопневмонического лечения в течение в среднем 2 недель с последующим рентгенконтролем. Пневмонические изменения за этот период в значительной степени или полностью рассасываются, туберкулёзные - сохраняются.
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШАРОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ (круглый инфильтрат, туберкулема)
Термин "шаровидное образование" подразумевает наличие одиночного, округлой формы патологического фокуса с более или менее очерченными контурами, располагающегося на фоне малоизменённой легочной ткани.
Основными признаками многих заболеваний этой группы является отсутствие чётких клинических симптомов при наличии шаровидной тени в лёгком. Вследствие этого диагностика их чрезвычайно трудна и вместе с тем очень ответственна, так как вероятность злокачественной природы шаровидной тени весьма реальна. От достоверности диагноза зависит не только лечение, но в ряде случаев и судьба больного. Поэтому, базируясь на клинико-рентгенологических данных, диагноз должен быть подтвержден результатами бактериологических, цитологических либо гистологических исследований, только подтвержденный (верифицированный) диагноз позволит врачу правильно избрать тактику лечения.
7.1. ШАРОВИДНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Нередко круглый инфильтрат или туберкулему приходится дифференцировать с шаровидной пневмонией. При этом рекомендуется учитывать следующие данные: клинически пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез. Проявления катара верхних дыхательных путей в виде насморка, ангины, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. У них более выражено нарушение общего состояния, повышение температуры. Больные с круглым инфильтратом и туберкулемами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми, легочной процесс выявляется у них при профилактическом рентгенофлюорографическом обследовании. При туберкулемах, как правило, катаральные явления в легких отсутствуют. Напротив, наличие хрипов указывает на пневмонию. Изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ) более выражены при пневмонии. Следует однако помнить, что шаровидные пневмонии тоже могут протекать без клинических проявлений и являться рентгенологической находкой. В таких случаях назначение противовоспалительного лечения и повторное рентгенобследование через 10–12 дней помогают правильно установить диагноз.
22
В рентгенологическом отображении шаровидная пневмония отличается от круглых инфильтратов и тем более туберкулемы менее чётким наружным контуром, меньшей интенсивностью тени и большей её однородностью. Очаговые тени вокруг шаровидной пневмонии как правило отсутствуют.
Напротив, наличие на рентгенограмме, наряду с основным округлым тенеобразованием, более старых туберкулёзных изменений (петрификатов, плевральных наслоений и др.) указывает на специфическую природу заболевания. БК в мокроте при круглом инфильтрате и туберкулемах выявляются не более чем у одной трети больных. Разновидностью шаровидной пневмонии является эозинофильный инфильтрат.
7.2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК. Частота злокачественных поражений среди всех шаровидных образований лёгких и средостения очень значительна, а это диктует необходимость быстрой и точной диагностики. Ни о каком выжидании, динамическом наблюдении и пробном лечении в большинстве случаев не может быть и речи. Диагноз должен быть установлен без промедления, ибо только точный диагноз позволяет назначить рациональную терапию. Вместе с тем дифференциальная диагностика круглого туберкулёзного инфильтрата и туберкулемы от периферического рака представляет большие трудности. При обоих этих заболеваниях при рентгенологическом исследовании отмечают наличие в лёгких изолированного округлого тенеобразования, отграниченного от здоровой легочной ткани. Следует отметить, что наряду с большим сходством рентгенологической картины и в клинике по существу нет патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями.
Для правильной диагностики необходимо тщательное всесторонние клиникорентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком лёгкого нередко отмечают частые бронхиты, хронические пневмонии, абсцессы, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических внелегочных поражении, типичные для туберкулёза ухудшения состояния в осенне-весенний периоды года, длительную субфебрильную температуру.
Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке лёгкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдаютпокашливание или же редкий сухой кашель.
У больных периферическим раком лёгкого боли в грудной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами лёгких, как правило, не отмечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом, причём характерно несоответствие между дыхательной недостаточностью и объёмом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком лёгкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагностическим симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. При подозрении на периферический рак лёгкого следует производить многократное (не менее 5-10 раз) исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клетки и БК; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки и БК. Более целесообразна при подозрении на периферический рак, растущий из мелких бронхов, фибробронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа, позволяющего исследовать бронхи 5-6 порядка. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мокроте микобактерий туберкулёза не всегда решает вопрос в пользу туберкулёза, так как обнаружение БК может быть случайной находкой или связано с расплавлением (экзацербацией) старого туберкулёзного очага в зоне распадающейся опухоли.
23
Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологического исследования. При этом периферический рак лёгкого даёт отображение в виде тени округлой или овальной формы, причём интенсивность тени в основном определяется объёмом патологического образования (впрочем как и при туберкулеме), всё же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака лёгкого не всегда чёткие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отмечается неровность за счёт лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов - бугристости и лучистости является важным доказательством наличия периферического рака лёгкого. По мнению одних авторов лучистость обусловлена раковым лимфангитом; по мнению других - пластинчатым ателектазом.
Тень периферического рака лёгкого в подавляющем большинстве случаев имеет однородный характер, однако при томографическом исследовании в некоторых случаях выявляют неоднородность структуры тени. Это может быть обусловлено несколькими моментами: I. мультицентрическим ростом опухоли на разных фазах её развития, 2. наличием перибронхиальных уплотнений, 3. развитием опухоли на местах рубцовых изменений (рубцовый рак). При туберкулемах же структура тени обычно неоднородная, что особенно выявляется при томографическом исследовании; на томограммах часто обнаруживают известковые включения, уплотнённые очаги, фиброзные тени или мелкие участки просветлении. Наличие распада более характерно для туберкулемы чем для периферического рака, причём участок распада у больных с туберкулемами чаще располагается по периферии тени (эксцентрично) чем в центре. При периферическом раке лёгкого редко наблюдают "дорожку" к корню лёгкого, но если она есть, то имеет характер грубых широких интенсивных тяжеобразных теней. При туберкулемах же "дорожка" к корню наблюдается чаще чем при раке и имеет при этом более нежный вид.
Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев является установление локализации патологической тени; периферический рак чаще располагается в 3,4,5 сегментах, туберкуломы - в 1,2,6 сегментах.
Вокружающей опухоль легочной ткани, как правило, отсутствуют какие-либо патологические изменения; при туберкулемах же в легочной ткани в близлежащих или более отдалённых бронхолегочных сегментах того же или другого лёгкого весьма часто определяют другие изменения туберкулёзного характера: плотные или обызвествлённые очаги, фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке лёгкого, как правило, наблюдается прогрессирующий рост опухолевого узла. В большинстве случаев периферический рак лёгкого в течение года наблюдения несколько раз удваивает свой объём. При туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается.
Большое значение в ранней дифференциальной диагностике рака и туберкулёза лёгких придают данным гематологических исследований, причём в пользу рака говорит нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в динамике количества тромбоцитов, а такие постепенное нарастание числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов некоторые авторы (Ф. Г. Углов) также считают характерным для ракового заболевания.
По мнению А. Е. Рабухина, А. Я. Цигельника и др. в пользу рака лёгкого говорит также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное увеличение СОЭ.
Впоследние годы всё больше стали прибегать и к инструментальным методам диагностики шаровидных образований в лёгких: катетеризационной и пункционной биопсии, как трансторакальной так и трансбронхиальной при бронхоскопии. Используется также щёточная бипсия, когда производится скарификация слизистой бронха, расположенного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в ряде случаев и эти методы не позволяют уточнить диагноз. В таких случаях показана лечебно-диагностическая торакото-
24
мия с экспресс-биопсией, которая в случае подтверждения диагноза опухоли заканчивается лобэктомией или пневмонэктомией, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при установлении туберкулёзного характера процесса - резекцией поражённого участка лёгкого.
7.3.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Картину округлого образования в лёгком могут дать также сравнительно редко встречающиеся доброкачественные опухоли лёгких. К ним относятся аденома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, новринома, остеома и др. Они составляют около 10% всех первичных опухолей лёгких. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки.
Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже овальных тенеобразований, не очень больших размеров,
счёткими гладкими или иногда с нерезко выраженными полициклическими контурами (хондромы). Тень их интенсивная. Структура тени обычно однородная. Исключение представляет хондрома, в тени которой определяют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно расположенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кости более отчётливо видны на томограмме и напоминают тающий сахар (симптом "тающего сахара"). В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости.
Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров (5-6 см) она может обусловить изменение легочного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего происходит сближение их и сгущение рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчётливо видно на бронхограмме и ангиопульмонограмме.
При дифференциальной диагностике круглых инфильтратов от доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулёзного инфильтрата менее резко отграничена от окружающей легочной ткани; нередко наличие очаговых теней вокруг инфильтрата; наличие изменений гемограммы, характеризующих воспалительный процесс (не всегда); локализация патологического круглого образования в передних сегментах лёгкого (III, IV, V) больше говорит в пользу наличия доброкачественной опухоли. Трудней дифференцировать доброкачественные опухоли от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах и при доброкачественных новообразованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться отличительным её признаком, например от хондромы.
Однако при хондроме у некоторых больных одновременно отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах - например хондродистрофия трубчатых костей. Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные и оперативные методы.
7.4.ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ. Заполненные кисти лёгкого также могут по своей рентгенологической картине симулировать туберкулемы или круглые инфильтраты и дифференциальная диагностика их часто представляет значительные трудности.
Как известно, кисты лёгкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста; приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты наполнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических проявлений; во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании.
Они имеют вид округлых или овальных, гомогенных чётко контурированных тенеобразований, расположенных обычно среди здоровой неизменённой легочной ткани.
25
Локализуются кисты в различных участках легочных полей, в периферических их отделах, часто в глубоких слоях лёгкого.
Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная; на фоне тени кисты хорошо видны рёбра, в некоторых случаях отчётливо прослеживаются также тени сосудистых образований.
При проведении дифференциальной диагностики могут помочь следующие симптомы: 1) в пользу диагноза кисты говорит обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия) изменение формы тени на различных фазах дыхания (симптом Эскудеро-Неменова);
2)тень правильной округлой формы с чёткими контурами;
3)наиболее частая локализация кист - средние отделы легочных полей особенно слева.
7.5.ЭХИНОКОКК ЛЁГКИХ. Эхинококк лёгких по своей рентгенологической картине такие может явиться поводом для дифференциальной диагностикиот туберкулом. Клинические симптомы эхинококка лёгких не характерны и не позволяют отличить эхинококк от других легочных заболеваний. Поэтому многие авторы рекомендуют использовать для диагностики эхинококкового пузыря симптом Эскудеро-Неменова – (дышащая тень). Во время глубокого вдоха тень кисты теряет свою округлую форму, становиться овальной, на выдохе она приобретает свою прежнюю форму. А. Е. Прозоров описал рентгенологический симптом, который он считает патогномоничным для эхинококка: вследствие проникновения воздуха между хитиновой оболочкой эхинококка и окружающей его фиброзной капсулой появляется узкое, полулунной формы, просветление, на фоне которого, видно смещение тени пузыря при дыхании. В крови отмечается эозинофилия.
При дифференциальной диагностике, следует также обращать внимание на локализацию тени. Излюбленным местом расположения эхинококка является нижняя доля правого лёгкого (74-76%), причём легочная ткань вокруг кисты как правило не изменена, отсутствуют какие-либо признаки ранее перенесенного туберкулёза.
Следует также обращать внимание на территориальный и профессиональный анамнез (работа с животными, овцеводство), а также содержание животных (собак и др.) дома, проживание в местностях с распространением эхинококкового заболевания, чаще в южных районах нашей страны (Кавказ, Средняя Азия).
При прорыве эхинококкового пузыря в бронх одномоментно отделяется более или менее значительное количество прозрачной жёлтого цвета жидкости. При микроскопическом её исследовании обнаруживают сколексы (крючья) эхинококка.
7.6.АСПЕРГИЛЛЕМЫ (МИЦЕТОМЫ). Мицетомы (аспергиллемы) лёгких встречаются в любом возрасте, чаще у молодых. Локализуются обычно в верхних долях (1-2 сегмент). Морфологически аспергиллемы представляют собой спутанные массы грибковых мицелий, расположенных на стенках внутрилегочных полостей различного происхождения, имеющих свободное сообщении с бронхами. Известно, что в стенках этих полостей грибы обычно вегетируют в качестве сапрофитов, но при известных условиях они приобретают способность к распространению и вызывают образование в лёгких инфильтратов и пневмоний.
При изолированных асперигиллемах рентгенологически определяют округлое затенение - отображение "грибкового шарика" с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и "грибковым шариком". Грибковые массы часто располагаются свободно внутри полости и рентгенологическая картина меняется в зависимости от положения больного, в котором его исследуют (симптом "погремушки"). Если масса "грибкового шарика" заполняет почти всю полость, то воздушная прослойка может вообще не прослеживаться и тогда на рентгенограмме выявляют округлую или овальную тень. Важно в этих случаях исследование больного в боковом или косом положениях, а такие томографические исследования на сближенных срезах: иногда при этом удаётся выявить воздушную прослойку