Материал: Доказательная+медицина+УГМУ

6

информации. Делая выбор между двумя существующими вмешательствами, врач всегда должен учитывать целый ряд факторов: соотношение пользы и риска, удобство того или иного метода для больного, затраты на обследование и лечение, а также предпочтения и жизненные ценности больного. Кроме того, при принятии клинического решения, следует помнить, что достоверность данных, полученных в исследованиях с разной структурой, может существенно различаться.

Основные аспекты применения ДМ в клинической практике:

Необходимо перевести потребность в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу), в различных источниках научной медицинской информации (см. табл. 1).

Суметь найти и выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на эти вопросы (из клинических, диагностических, лабораторных исследований, опубликованных в медицинских журналах, учебниках, клинических рекомендациях, руководствах и других источниках).

Критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клинической применимости)

Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику

Оценить результаты проделанной работы

Таким образом, основной принцип преподавания клинических дисциплин – постоянное обоснование и подкрепление знаний и клинического опыта информацией, полученной из источников, отражающих конкретный уровень доказательности. Только на основе достоверных сведений, полученных из надёжных источников, могут обосновываться или отрицаться новые методы диагностики, профилактики и лечения любых заболеваний. Важно при этом, отмечать, что практические врачи также должны активно участвовать в создании доказательной базы современной медицины. В частности, обязанностью каждого практикующего врача является правильное и своевременное заполнение сообщения в нежелательном явлении при приёме лекарственного препарата и направление этого сообщения в региональный центр по контролю за побочными действиями лекарственных препаратов.

Принципы формулирования клинического вопроса

Поскольку врач всегда испытывает дефицит времени и информации, в современных условиях он/она не может себе позволить читать всё даже об одном заболевании или его лечении в целом. Как в природе не существует «стол вообще», но имеются множество разных столов – обеденных, кухонных, письменных, дорогих, дешёвых, новых старых – так и при формулировке клинического вопроса, т.е. задачи, на которую необходимо найти ответ, нужно чётко представлять, что конкретно интересует задающего такой вопрос.

8

1.Вопрос должен отражать выбор практических действий специалистов здравоохранения при столкновении с той или иной проблемой.

2.Определить точно, о ком этот вопрос, т.е. какова точная характеристика группы пациентов, у которых нужно разрешить ту или иную проблему.

3.Какое вмешательство (диагностическое или лечебное) планируется применить к данному пациенту или с каким вмешательством вы хотите его сравнить (плацебо, стандартная современная терапия или другое)?

4.Определите желательный или нежелательный исход (снижение смертности, развитие осложнения, повышение качества жизни и пр.)

Например, на вопрос о целесообразности тонзилэктомии нельзя ответить однозначно. Необходимо его конкретизировать, например: «Позволит ли тонзилэктомия у 15 летней пациентки, страдающей хроническим тонзиллитом с ежегодными многократными обострениями, перенесшей в возрасте 12 лет ревматическую лихорадку без развития порока сердца и получающей круглогодичную профилактику бензатинпенициллином, повысить качество её жизни и снизить риск развития порока сердца».

Преподаватель должен постоянно подчёркивать, что чем более точно будет дана характеристика пациента, его заболевания и интересующего нас метода лечения, тем более информативным будет поиск ответа.

Преподаватель, отвечая на вопросы курсантов о диагностике, лечении заболеваний подчёркивает, что его ответ основан не только на собственном клиническом опыте, но и находит своё подтверждение в литературных источниках, имеющих определённый уровень доказательности (А, В, С, D – см. ниже).

В целом, клинические вопросы могут быть разделены на общие и частные. Общие вопросы касаются данных о заболевании или состоянии в целом, например: «Что вызывает малярию?» или «Каковы могут быть осложнения острого панкреатита?». Частные вопросы касаются болезни у конкретного пациента, например «У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной

9

изолированной диастолической дисфункцией миокарда, приведёт ли добавление дигоксина к стандартной терапии диуретиком и ингибитором АПФ к такому снижению смертности или уменьшению количества осложнений, которое превышает количество потенциальных нежелательных явлений такой терапии?»

В начале изучения медицины студентов больше интересуют общие вопросы, для врачей имеющих некоторый стаж, более актуальными становятся частные вопросы, касающиеся конкретных пациентов, встреченных ими за годы практики.

Наиболее типичные ситуации в лечебной практике, приводящие к возникновению клинических вопросов:

1.Анализ клинических данных: как правильно собрать, оценить и интерпретировать данные анамнеза и клинического обследования больного.

2.Установление этиологии: как определить причину болезни?

3.Клинические проявления болезни: как часто и какие клинические проявления имеет данное заболевание и как их можно использовать для классификации болезни в данном конкретном случае?

4.Дифференциальный диагноз: как при анализе проявлений заболевания у данного пациента выделить те, которые характеризуют, наиболее серьёзное заболевание

5.Диагностические тесты: как выбрать и интерпретировать наиболее адекватные методы обследования пациента при данном заболевании, учитывая их точность, надёжность, приемлемость (моральную, социальную, экономическую), безопасность, и т.д.

6.Прогноз: как оценить вероятность осложнений и других исходов болезни у конкретного пациента?

7.Лечение: как выбрать методы лечения, которые принесут больному больше пользы, чем вреда с учётом их стоимости?

8.Профилактика: как уменьшить шанс возникновения болезни, определяя и модифицируя факторы риска?

9.Ранняя диагностика: как организовать скрининг заболевания?

10

10.Взаимодействие с пациентами: Как правильно оценить, насколько больные хорошо осведомлены о сути своей болезни, и как это влияет на их выздоровление или реабилитацию? Как научиться сопереживанию?

11.Самоусовершенствование: как успевать за новой информацией, улучшать свои теоретические знания и практические умения?

Примером первичного, неструктурированного клинического вопроса может служить вопрос: до какого уровня необходимо снижать артериальное давление при лечении артериальной гипертонии?

Более глубокий анализ проблемы содержится в структурированном клиническом вопросе, когда определены:

контингент больных, например: больные с артериальной гипертонией и неосложнённым сахарным диабетом второго типа;

вмешательство: применение любого гипотензивного препарата для поддержания АД на уровне 80 мм рт. ст. по сравнению с его поддержанием на уровне 90 мм рт. ст.

клинические исходы: развитие инсульта, инфаркта

миокарда, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, смерть от любой причины.

Все клинические вопросы можно разделить на 4 основных типа, относящихся к лечению, диагностике, оценке риска и прогноза.

Лечение. Клинический вопрос посвящён оценке эффективности различных лечебных вмешательств. Интересующие клинические исходы – улучшение состяния больных или снижение риска развития осложнений.

Оценка риска. Клинический вопрос посвящён оценке

возможного неблагоприятного влияния различных воздействий (или лечебных вмешательств) на состояние больных, заболеваемость и смертность.

Диагностика. Клинический вопрос посвящён оценке информативности того или иного метода диагностики, т.е. точности его положительного или отрицательного