Материал: Доказательная+медицина+УГМУ
21
Принципы оценки литературного источника
Рост объёма получаемой врачом информации не позволяет ему тратить время на чтение ненужных или некачественных статей. Для облегчения выбора нужных и качественных статей используется алгоритм, предложенный канадской группой специалистов по доказательной медицине.
1.Заголовок (интересен – читаем. Неинтересен – выбрасываем)
2.Авторы известны плохими (некачественными, подтасованными и пр.) работами (Нет – читаем. Да – выбрасываем)
3.Резюме содержательно? (Да – читаем, нет – выбрасываем)
4.Резюме: полезны ли результаты? (Да – читаем, нет – выбрасываем)
5.Результаты: приложимы к Вашей работе? (Да – читаем, нет
– выбрасываем)
6.Раздел «Материалы и методы» анализируется на соответствие описанных методов нашим практическим целям:
- Нужно: использовать новый диагностический тест; имеется: независимое (слепое) сопоставление с «золотым стандартом» диагноза (Да – читаем, нет – выбрасываем)
- Нужно: узнать клиническое течение и прогноз болезни; имеется: организованная когорта включения (Да – читаем, нет – выбрасываем) - Нужно: определить этиологию и патогенез заболевания; имеется: надёжный основной метод изучения причинности
(Да |
– |
читаем, |
нет |
– |
выбрасываем) |
- Нужно: |
оценить полезность |
или опасность лечения; |
|||
имеется: рандомизированное распределение по видам вмешательства (Да – читаем, нет – выбрасываем).
7. Если к этому этапу статья не отвергнута, тогда можно тратить время на её чтение
Использование это алгоритма значительно облегчается, если читать статьи только в рецензируемых журналах. Редакционные коллегии этих журналов оценивают каждую поступившую к ним для публикации статью согласно вышеприведённому алгоритму и
22
направляют её на рецензию к эксперту. Публикация в рецензируемом журнале является признанием высокого качества работы.
К сожалению, эксперты рецензируемых журналов не всегда могут сохранять объективность. Однако в мире существует несколько, так называемых, «ядерных» журналов, публикации в которых признанно считаются независимыми: Ланцет (Lancet), Британский медицинский журнал (BMJ – British medical journal), Медицинский Журнал Новой Англии (NEJM –New England Journal of New England), Клетка (Cell), Журнал Американской Медицинской Ассоциации (JAMA – Journal of American Medical Association) и ряд других.
Однако и публикации в «ядерных» журналах подвержены общей смещающей – содержащаяся в них информация достаточно быстро устаревает: заканчиваются новые исследования по обсуждаемой проблеме, проводятся новые мета-анализы имеющихся работ, в ходе широкого клинического использования препаратов выявляются нежелательные эффекты, которых не удалось зафиксировать в ходе дорегистрационных и регистрационных испытаний. Поэтому в случаен нахождения информации в журналах прошлых лет, необходимо проверить, не было ли изменений, дополнений и комментариев в течение последующего времени. С целью преодоления указанного смещения информации, организации, занимающиеся подготовкой систематических обзоров, например Кохрановское Сотрудничество, ежегодно выпускают обновления своих информационных баз, а на электронных сайтах этих организаций все новые исправления и дополнения появляются немедленно после их создания.
23
Клинические рекомендации
Клинические рекомендации – это систематически разработанные утверждения, помогающие врачу принимать правильные решении в определённых клинических ситуациях (см. приложение 1).
Цели клинических рекомендаций
Сделать доказательные стандарты ясными и доступными
Упростить и сделать более объективными процессы принятия клинических решений у постели больного
Служить критерием для оценки профессиональной деятельности специалистов здравоохранения
Обеспечить разделение обязанностей (и ответственности) между лечащим врачом, медсестрой, консультантом и другими участниками диагностического и лечебного процесса.
Авторами клинических руководств должна быть подробно описана проделанная процедура поиска ответов на клинические вопросы и указан уровень доказательности приведённых в клинических рекомендациях сведений.
Уровни доказательности исследований
1А. Мета-анализ нескольких РКИ
1В. Рандомизированное двойное слепое интервенционное клиническое с определёнными результатами
2А. Рандомизированное клиническое исследование с неопределёнными результатами (недостаточной статистической мощностью) или, по крайней мере, одно контролируемое испытание без рандомизации
2В. Проспективное когортное
3. Аналитическое одномоментное
3. «Случай-контроль»
3. одномоментные поперечные исследования
4 Доклады экспертных комитетов или мнения авторитетов
Описание серии случаев
Описание случая
При этом в качестве руководства к действию врач должен избирать наиболее обоснованные рекомендации и лишь при
24
отсутствии доказательств первого уровня переходят ко второму и т.д.
Клинические рекомендации могут быть посвящены только одному из аспектов работы врача, например диагностике заболевания, а могут охватывать все области деятельности врача, медицинских и социальных работников и т.д.
В каждой стране, в идеале, должны быть разработаны собственные клинические рекомендации. При их отсутствии, с определёнными комментариями используются рекомендации научно-медицинских органов других стран.
Таким образом, в процессе обучения врачей-курсантов на всех этапах разбора данных об этиологии, патогенезе, факторах риска, рекомендациях по лечению, преподаватель должен все свои действия аргументировать с точки зрения медицины, основанной на доказательствах.
25
Рекомендуемая литература
1.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2001.- 392 с.
2.Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ.
–М.: Практика, 1998. – 459 с.
3.Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: пер. с англ.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 240 с.
4.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 1. М., Медиа Сфера, 2002. – 1400 с.
5.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 2. М., Медиа Сфера, 2003. части 1 – 7.
6.Клинические рекомендации + фармакологический справочник/ под ред. И.П. Денисова, Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 1184 с.(Сер. «Доказательная медицина»)
7.Путеводитель читателя медицинской литературы: пер с англ./рабочая группа по доказательной медицине. Под ред. Г. Хайятта и Д. Ренни.– М., Медиа Сфера,2003. – 382 с.
8.Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практикующих врачей/ В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов, Л.И. Алексеева и др. под общ. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтерра, 2003. – 504 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей. Т 3.)
9.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей/ А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В.Архипов, С.Л. Бабак и др. под общ. Ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. – 874 с. (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей. Т 5.)
10.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. – 312 с.
11.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. англ.– М. Медиа Сфера, 1998. – 352 с.