11
результата, позволяющей установить наличие или отсутствие изучаемого заболевания.
Прогноз. Клинический вопрос посвящён оценке дальнейшего течения заболевания.
Таким образом, вся деятельность врача в ходе диагностического и лечебного процесса должна быть разложена на отдельные конкретные задачи или клинические вопросы. Подобное структурирование материала не только учит врачей пользоваться исключительно хорошо проверенной информацией, но и существенно облегчает понимание сложных вопросов патогенеза и лечения заболеваний.
Доказательная медицина и клиническая эпидемиология
Клиническая эпидемиология – фундаментальная наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать справедливые заключения, контролируя влияние систематических и случайных ошибок.
Клиническая эпидемиология – научная основа доказательной медицины. Она позволяет прогнозировать исход для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения заболевания в аналогичных условиях с использованием строгих научных методов
Основные положения клинической эпидемиологии:
Диагноз, прогноз и результат лечения однозначно не определены и могут быть выражены через вероятности.
Для конкретного больного вероятность нужно оценивать на основе опыта, полученного в отношении больших групп аналогичных больных.
Опыт, полученный при ведении обсуждаемых пациентов, должен быть получен только в исследованиях, отвечающих всем требованиям «качественной клинической практики» (GCP – Good Clinical Practice), .т.е. с соблюдением не только основных принципов проведения научных исследований, но и с учётом требований к этичности и безопасности экспериментов над людьми
иживотными. Целесообразно обратить внимание курсантов, что статьи, описывающие данные, полученные в ходе исследований, не соответствующих требованиям GCP, не принимаются к публикации в ведущих журналах мира.
12
Основные требования GCP к клиническим исследованиям
Исследование должно быть направлено на поиск ответа на конкретный клинический вопрос: отклонение от нормы, болезнь, частота событий, риск, прогноз, течение, лечение, профилактика.
В ходе исследования должно происходить изучение твёрдых (т.е. клинически значимых событий: смерть, перелом, инфаркт миокарда, наступление инвалидности и т.д.), а не суррогатных (уровень того или иного белка, активность тех или иных потенциалов и т.д.) конечных точек.
Количественный подход к оценке результатов (на сколько снизился риск осложнения, насколько увеличилась трудоспособность и т.д.)
Учёт систематических ошибок (ошибки отбора, воспоминания, измерения, и т.д.)
Корректный статистический анализ данных (выполнены условия применения статистических тестов, проведён анализ характера распределения, равенства дисперсий, доступность и воспроизводимость результатов и т.д.)
Этические требования к клиническим исследованиям:
Оправдан ли риск при проведении исследования?
Эффективно ли использование ресурсов?
Неверные результаты могут направить другие исследования в неверном направлении и принести вред пациентам
Необходимо информированное согласие больного на участие в исследовании
Необходимо наличие одобрения независимого этического комитета клиники, в которой проводится клиническое испытание
Основные типы эпидемиологических исследований
Одномоментные (поперечные – cross-sectional)
Продольные (longitudinal): проспективные и ретроспективные (наблюдательные и интервенционные)
Наличие разных типов исследований позволяет использовать их для решения различных задач.
Одномоментное исследования – проводятся в определенный момент времени с целью оценки распространенности заболевания
13
или исхода и т.п. Одномоментные исследования позволяют ответить на следующие вопросы:
Какова распространённость болезни (например, распространённость артериальной гипертонии) или признака (частота встречаемости изжоги, болей в суставах или ежедневного кашля в той или иной популяции)?
Каков спектр проявлений болезни, какие признаки отличают больного человека от не больного, какова частота тяжёлых и лёгких случаев болезни.
На основании каких признаков можно с достаточной вероятностью диагностировать то или иное заболевание? Описание критериев диагноза/стадии с учётом нормальных вариаций форм и степеней тяжести болезни (например критериев диагноза острого аппендицита, критериев ступени бронхиальной астмы и т.д.).
Одномоментные исследования могут быть использованы для описания течения патологических процессов.
Одномоментные исследования подразделяются на наблюдательные (обсервационные), дающие одномоментную характеристику того или иного заболевания или симптома, и аналитические, выявляющие наличие связей между наличием заболевания или симптома и воздействием того или иного фактора риска. Хотя одномоментные исследования имеют ряд ограничений
ине позволяют доказать роль того или иного признака в возникновении или предотвращении заболевания, их результаты позволяют оценить актуальность той или иной проблемы и сформулировать гипотезы, которые будут подтверждены или опровергнуты в ходе проспективных (или продольных) исследований.
Проспективные (продольные) исследования подразделяются на обсервационные (наблюдательные), изучающие естественное развитие болезни, позволяют оценить прогноз, воздействие причинных факторов и их последствий, оценить результаты неконтролируемого вмешательства, а также исследования с преднамеренным вмешательством (клинические испытания, см. ниже).
Ретроспективными являются исследования типа «случайконтроль» и ретроспективное когортное исследование (ретроспективная когорта).
14
Исследование случай-контроль – ретроспективное наблюдательное исследование, в котором производится сравнение двух групп пациентов, в одну из которых отобраны пациенты с определенной патологией, а в другую – лица без нее. Затем изучается, различались ли группы по частоте воздействия изучаемого фактора в прошлом. Позволяют выявить ассоциации заболевания или состояния с воздействием того или иного фактора риска. Исследования этого типа отвечают на вопросы:
какова распространённость воздействия фактора риска среди больных и среди здоровых;
каковы ассоциации воздействия нескольких факторов риска у больных и здоровых;
каков относительный риск развития заболевания при воздействии фактора риска.
Исследования случай-контроль имеют ряд ограничений, однако позволяют более чётко сформулировать гипотезы для проспективных наблюдательных исследований.
Когортное исследование – исследование, в котором определенная группа людей, объединенных общим признаком (когорта) прослеживается в течение некоторого периода времени. Этот тип исследований позволяет оценить абсолютный риск развития того или иного заболевания и подтвердить следственновременные связи развития заболевания с воздействием фактора риска. Когортные исследования могут дать ответ на следующие вопросы:
какие заболевания, когда и у кого вызывает воздействие фактора риска;
какова вероятность развития заболевания при воздействии фактора риска;
когда следует с наибольшей вероятностью ожидать
наступление исхода (осложнения, наступления функциональной недостаточности, смерти и т.д.).
Основные ограничения проспективных когортных исследований – это их высокая стоимость, трудоёмкость и длительный срок, который должен пройти до наступления конечных точек. Ретроспективные когортные исследования значительно дешевле, но имеют свои недостатки: неоднородность материалов, зарегистрированных в медицинских документах, различий в объёме, частоте контрольных обследований. Кроме
15
того, в ретроспективную когорту не попадут лица, умершие к моменты планирования исследования.
Клинические испытания (КИ) – специальный вид когортных исследований для оценки разных вмешательств (интервенционные исследования), условия проведения которых (отбор групп вмешательства, характер вмешательства, организация наблюдения и оценка исходов) направлены на устранение влияния систематических ошибок на получаемые результаты. По дизайну они могут быть параллельные, последовательные, перекрёстные. Идеальное клиническое испытание должно иметь следующие черты:
•рандомизированное
•тройное слепое
•плацебо - контролируемое или с активным контролем
•многоцентровое
•международное
•финансируемое из независимых источников
Рандомизированным является исследование, в котором применялась рандомизация (randomization) – процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в основную и контрольную группы с целью уменьшения вероятности систематической ошибки из-за различий групп по каким-либо признакам. Даже предварительные «пилотные» исследования перед большими КИ должны быть рандомизированными. Рандомизация особенно важна при открытых сравнительных исследованиях. Кроме того, в статье должна быть описана процедура сокрытия рандомизации.
Виды рандомизации:
Простая – каждый последующий больной включается в ту или иную группу с помощью генератора случайных чисел или таблицы случайных чисел. Применяется в больших многоцентровых исследованиях, т.к. для однородности и сравнимости групп должна включать большое количество участников.
Стратифицированная – рандомизация после стратификации по какому-либо признаку (пол, возраст, прогноз). Применяется более широко в относительно небольших исследованиях.