В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +2,0+2,0+3,0 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Ц.П - 0,89, Лейк -10,0х109/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-40%, м-13%; атипичные мононуклеары-25%, СОЭ -25 мм/час.
Положительная реакция Гофф-Бауэра.
Серологические маркеры: anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;
аnti-VCA IgG (-) отр., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол.
Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
Биохимия крови – АлАт, АсАт, общий билирубин и фракции.
Реакция Гофф-Бауэра в динамике – выявление гетерофильных антител в периферической крови и их нарастание в динамике в реакции гетероагглютинации с эритроцитами барана.
ПЦР – определение ДНК вируса Эпштейн-Барр в слюне, крови.
Общий анализ мочи.
УЗИ органов брюшной полости.
Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.
ОАК - лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары, ускорена СОЭ;
Серологические маркеры - антитела класса G к ЦМВ высокоавидные, что свидетельствует о перенесенной инфекции, антитела М и G к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барр и к раннему антигену, что свидетельствует об активной Эпштейн-Барр вирусной инфекции.
Положительная реакция Гофф-Бауэра, свидетельствующая о наличии гетерофильных антител.
Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?
Яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки, гиперплазия миндалин II-III степени, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета с длительным сохранением налетов до 7-14 дней.
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.
Инфекционный мононуклеоз дифференцируют с ангиной, дифтерией, скарлатиной, аденовирусной инфекцией, краснухой, псевдотуберкулезом, вирусный гепатитом, острым лейкозом, лимфогранулематозом.
1) Дифференциальный диагноз с дифтерией: Общими признаками являются синдром интоксикации, повышение температуры тела, гиперемия слизистой оболочки зева, увеличением регионарных лимфатических узлов, боли при глотании.
Отличия: для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паротонзиллярной и шейной клетчатки, гепатоспленомегалии при дифтерии нет, в ОАК наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2) Дифференциальный диагноз со скарлатиной: Общими признаками с инфекционным мононуклеозом являются лихорадка, боль в горле при глотании, гиперемия зева и слизистой оболочки, развитие ангины, и лимфоаденопатии.
Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза от скарлатины в том, что кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней), при скарлатине язык пациента обложен, позже становится «малиновым», гепатоспленомегалия не для скарлатины характерна.
3) Дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной: Общими признаками инфекционного мононуклеоза и лакунарной ангины является острое начало заболевания, слабость, боль в горле, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.
4) Дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией: Общими признаками являются полиаденит, гепатолиенальный синдром, нередко выраженная интоксикация, длительная лихорадка и признаки поражения дыхательных путей.
Отличиями от инфекционного мононуклеоза являются явления конъюнктивита, характерного для аденовирусной инфекции, общий анализ крови без существенных изменений в отличие от типичной картины гемограммы при инфекционном мононуклеозе
В отличие от инфекционного мононуклеоза у больных лакунарной ангиной ведущей жалобой будет боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин наблюдаются с первого дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфоденопатия.
Назначьте лечение.
1. Режим – постельный в течение всего острого периода болезни.
2. Диета по возрасту.
3. Этиотропная терапия.
Изопринозин – 50 мг/кг/ сут – 1500 мг/сут – таблетки 500 мг – по 1 таблетке 3 раза в сутки.
4. Патогенетическая терапия.
Дезинтоксикационная терапия - полиионные растворы (5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно).
Десенсибилизирующие препараты – Лоратадин таблетки 10 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 10 дней.
5. Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).
Местные антисептики – полоскание зева раствором Фурациллина 1:5000, 3 раза в день.
При выраженной заложенности носа Ксилометазолин спрей по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 4 раза в день 5 дней.
Возможные варианты течения заболевания.
Варианты течения – гладкое течение, которое описано в задаче, и негладкое течение – с осложнениями, с обострением хронических заболеваний, с наслоением вторичной инфекции, с рецидивами заболевания.
Профилактические мероприятия.
Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном
боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического
выздоровления (в среднем на 2-3 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не
организовываются.
За переболевшими инфекционным мононуклеозом устанавливается медицинское наблюдение сроком 6 месяцев (в случаях тяжелого течения — до 1 года). В первый месяц каждые 10 дней показан осмотр инфекциониста, сдача клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, АЛТ. Далее при нормализации показателей осмотр раз в 3 месяца до окончания срока наблюдения, включая анализы крови, 2-кратное тестирование на ВИЧ и УЗИ органов брюшной полости в конце периода наблюдения.
В связи с риском развития осложнений требуется ограничение физической активности, занятий спортом на срок до 6 мес. (в зависимости от тяжести перенесенного заболевания), запрет на выезд в страны и регионы с жарким климатом до 6 мес. (в зависимости от данных лабораторных тестов).
В плане профилактики первичного инфицирования и развития хронического заболевания (учитывая всеобщий характер инфицированности) можно рекомендовать лишь ведение здорового образа жизни, исключение употребления наркотиков и рискованного сексуального поведения, занятие физкультурой и спортом.
Специфической профилактики не существует.
Задача № 6
Девочка 8 лет, заболела остро. С подъема температуры до 39°С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое.
При осмотре: определялась одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения − малиновый. На конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенный, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: билирубин общий − 48 мкмоль/л, коньюгированный – 30 мкмоль/л, АлАт – 1,84 ммоль/л, АсАт – 1,64 ммоль/л.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 9,5х109 /л; п/я - 7%, с/я - 52%, э -3%, л - 35%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
Маркеры вирусного гепатита А, В, С – отрицательные.
Поставьте клинический диагноз.
Псевдотуберкулез смешанная форма, средней тяжести, острое течение
На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
Обоснование: интоксикационный синдром (острое начало, температура тела до 39оС, общая слабость, плохой аппетит), синдром поражения ЖКТ (тошнота, боли в правой подвздошной области, в том числе при пальпации), экзантема (на конечностях внизу обильные высыпания, расположенные вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп), гиперемия и одутловатость лица, язык обложен белым налетом, а на участках очищения малиновый, гепатомегалия (увеличение размеров печени +1,5+2,0+2,5 см ниже края реберной дуги), гипербилирубинемия (моча насыщенного цвета, повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение АлАТ, АсАТ), в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорена СОЭ).
Укажите возможный источник заболевания.
Источником заболевания являются дикие и домашние животные. Основным резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны, которые инфицируют пищевые продукты, в которых при хранении в холодильниках и овощехранилищах происходит размножение и накопление возбудителя. Возбудителя также выделяют и из других объектов внешней среды: воды, фуража, овощей, корнеплодов, молока, тары, предметов кухонного инвентаря.
Проведите дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.
При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При псевдотуберкулезе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.
Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.
Желтушная форма псевдотуберкулеза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.
У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.
Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при псевдотуберкулезе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.
При лептоспирозе и псевдотуберкулезе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.
Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
Решающее значение в диагностике имеют бактериологические и серологические
методы исследования. Материалом для бактериологического исследования являются
кровь, мокрота, фекалии, моча и смывы из носоглотки. Посев материала производят
как на обычные питательные среды, так и на среды обогащения, при этом используют
способность иерсиний хорошо размножаться при низких температурах. Посевы крови
и смывы из зева следует проводить в первую неделю болезни, посевы фекалий и мочи
– на протяжении всего заболевания.
Серологическая диагностика основана на выявлении антител в реакции агглютинации
с аутоштаммами иерсиний в парных сыворотках. Нарастание титра антител в 2 – 4 раза
подтверждает диагноз. Диагностические титры в РА 1:40 – 1:100, в РНГА – 1:100 –
1:200.
В диагностике используются иммунологические методы исследования, такие как ИФА, реакция коаглютинации.
Каков патогенез сыпи при данном заболевании?
В патогенезе псевдотуберкулеза определенное значение имеет аллергический компонент, связанный с повторным поступлением возбудителя в циркуляцию или предшествующей
Неспецифической сенсибилизацией организма. Об этом свидетельствуют высокие показатели содержания гистамина и серотонина в крови больных псевдотуберкулезом. Наличие аллергической сыпи, нодозной эритемы и других проявлений подтверждают роль аллергии в патогенезе болезни.
Чем обусловлен абдоминальный синдром?
Абдоминальный синдром обусловлен преобладанием поражения желудочно- кишечного тракта в клинической картине псевдотуберкулеза. В самом начале воспалительные изменения
носят продуктивный характер, что приводит к образованию лимфоидных пролифератов. Отмечается постоянное вовлечение в процесс мезентериальных лимфоузлов, особенно в области слепой и терминального отдела подвздошной кишки. Лимфоузлы иногда сливаются между собой, образуя конгломераты. Клинически это проявляется болями в животе. При пальпации у больных отмечается болезненность и урчание в правой подвздошной области.
Оцените показатели функциональных печеночных проб.
В биохимическом исследовании крови умеренно повышены уровень билирубина общего – 48 мкмоль/л, конъюгированного – 30 мкмоль/л, активность гепатоцеллюлярных ферментов: АлАТ – 1,64 ммоль/л, АсАТ – 1,84 ммоль/л.
Оцените результаты анализа периферической крови.
Лейкоцитоз, нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Возникновение осложнений связано с инфекционно-аллергическим дайствием возбудителя. К основным осложнениям относят полиартриты с преимущественным поражением крупных суставов, инфекционно-аллергический миокардит, синдромом Рейтера, узловатую эритему, менингиты, менингоэнцефалиты.
Назначьте лечение.
1) Постельный режим – до нормализации температуры;
2) Диета- полноценное питание механически, химически щадящая.
3) Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)
Цефтриаксон 1 гр. 1 раз в сутки, в/м в течение 10 дней.
Пробиотики – аципол, бифидумбактерин.
4) Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная – обильное питье, полиионные растворы.
Десенсибилизирующая – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).
НПВС – индометацин, вольтарен, бруфен, при выраженных болях в суставах.
При холестазе – препараты уросодезоксихолевой кислоты - урсосан, урсофальк 15 мг/кг (250мг)
Полоскание горла дезинфицирующими растворами.
Противоэпидемические мероприятия.
- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;
- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);
- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;
- введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов, без обработки;
- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;
- организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;
- проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;