1. Поставьте клинический диагноз.
Ветряная оспа, типичная, период высыпаний, тяжелая форма. Флегмона спины.
2. Какие типичные симптомы характеризуют данное заболевание?
Интоксикационный синдром (повышение температуры, головная боль, слабость, вялость, отказ от еды), синдром экзантемы (появление пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых оболочках щек, языка, неба, первые пузырьки, как правило, появляются на туловище, волосистой части головы, лице, пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула — в корочку за 1—2 сут. Ветряночные элементы (диаметр 0,2—0,5 см) имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное. Ложный полиморфизм сыпи).
3. Имеется ли полиморфизм сыпи?
Да, полиморфизм сыпи имеется, так как подсыпание сыпи наблюдалось несколько раз.
4. Каков патогенез экзантемы при данном заболевании?
Возникновение экзантемы связано с тем, что VZ-вирус обладает дерматотропностью, при распространении от входных ворот инфекции вирус с током крови проникает в кожу, делится в шиповатом слое эпителия, образуя гигантские многоядерные клетки, возникает типичный элемент сыпи.
5. Чем обусловлена болезненность и инфильтрация тканей в области спины?
Болезненность и инфильтрация в области спины обусловлена присоединением бактериальных осложнений с развитием флегмоны спины.
6. Какие еще проявления болезни возможны у ребенка?
При данном заболевании возможны следующие проявления (связанные с действием вируса): ветряночный энцефалит или менингоэнцефалит, нефрит, пневмония, кардит, гепатит, кератит, ларинготрахеит в т. ч. со стенозом; и неспецифические (связанные с присоединением бактериальной инфекции) – флегмона, абсцесс, импетиго, рожа, лимфаденит, буллезная стрептодермия.
7. Оцените результаты анализа периферической крови.
Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорена СОЭ.
8. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
- ПЦР - выявление ДНК вируса в крови;
- РСК нарастание титра специфических антител в 4 раза и более;
- ИФА определение IgM.
- бактериологическое исследование содержимого флегмоны до назначения антибактериальной терапии.
9. Каких специалистов пригласите для оказания помощи больному?
Детский хирург, дерматолог.
10. Назначьте лечение.
Госпитализация в бокс до 10 дня от начала заболевания.
1) Режим – постельный в течение 5-6 дней даже при нормальной температуре тела.
2) Диета – полноценное питание по возрасту.
3) Полоскание рта после приема пищи
4) Этиотропное лечение
Антибактериальная терапия – Цефтриаксон 800 мг в/в 1 раз в сутки.
Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней.
5) Местное лечение
Смазывание везикул антисептиками (1% раствор бриллиантового зеленого, 10% раствор калия перманганата). Чистое постельное белье.
Обработка слизистых полости рта мазью Герпферон.
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки сироп 100мг/5 мл мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
11. Допускались ли ошибки в процессе ухода за ребенком?
Да, в процессе ухода ошибки допускались. При ветряной оспе необходимо ежедневное купание ребенка, смена нательного и постельного белья, местная терапия - обработка кожи раствором бриллиантового зеленого, обработка слизистой мазью Герпферон (ацикловир+лидокаин – противовирусное и обезболивающее действие), общее лечение – противовирусные препараты – Ацикловир.
12. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в детском саду и в семье, где еще ребенок 5 лет?
1) Мероприятия, направленный на источник инфекции: больного изолируют с момента заболевания и до 5-го дня от последнего высыпания. Подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы. Лечение больных.
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя – текущая дезинфекция (влажная уборка, проветривание), заключительная дезинфекция не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта.
Медицинское наблюдение за лицами, бывшими в тесном общении с источником инфекции, устанавливается на 21 день после его изоляции. Ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) выполняется опрос, осмотр зева, кожных покровов и термометрия.
Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу, из которой изолирован больной ветряной оспой, в течение 21 дня после изоляции больного.
Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы в течение 21 дня после изоляции больного.
Не допускается общение с детьми других групп детского учреждения в течение 21 дня после изоляции больного. На это же время рекомендуется запретить участие карантинной группы в культурно-массовых мероприятиях.
Активная иммунизация в очаге проводится детям и взрослым, не имеющим противопоказаний к введению вакцины в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой. Для специфической профилактики используют живые аттенуированные вакцины (Варилрикс).
Пассивная иммунизация в очагах специфическим противоветряночным иммуноглобулином в течение 72-96 часов после контакта с больным ветряной оспой лицам, имеющим противопоказания к введению вакцины, иммуноскомпрометированным лицам, лицам с отрицательным или неизвестным ветряночным анамнезом.
13. Существует ли активная иммунизация против данного заболевания?
Активная иммунизация против данного заболевания существует, проводится живыми аттенуированными вакцинами (Варилрикс). Активная иммунизация в очаге проводится детям и взрослым, не имеющим противопоказаний к введению вакцины в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой.
Задача №34
Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Ц.П. - 0,87, Лейк -7,0х109/л, п/я - 5%, с/я - 42%, л - 49%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час.
Исследование носоглоточной слизи: реакция иммунофлюоресценции на антигены вирусов респираторной группы - отрицательная.
1. Поставьте клинический диагноз.
Корь, типичная, средней степени тяжести, негладкое течение. Обструктивный бронхит, ДН 0-1.
2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
Интоксикационный синдром (повышение температуры до 39 градусов, вялость), катаральный синдром (кашель, насморк, конъюнктивит, дыхание через нос затруднено, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое), синдром экзантемы (на четвертый день болезни появилась сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности – характерная этапность, обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная), лимфоаденопатия (лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненные), конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь), изменения в ротоглотке (гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата), изменения со стороны дыхательной системы (в легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы, влажный кашель).
3. Какова причина поражения глаз и кожи?
Поражение глаз и кожи при кори связано с тем, что вирус обладает дермато- и эпителиотропностью, с током крови разносится в кожу и конъюнктиву, вызывая конъюнктивит и экзантему.
4. Какова динамика экзантемы при данном заболевании?
При кори выделяют несколько периодов: период высыпаний (4-5 день болезни)– сыпь в первый день появляется за ушами, на лице, сыпь на неизмененном фоне кожи, пятнисто-папулезная, имеет тенденцию к слиянию, с момента появления сыпи состояние больного ухудшается, на следующий день сыпь распространяется на туловище, позже на конечности, равномерно располагаясь на сгибательной и разгибательной поверхности; период пигментации (7-14 день болезни) – сыпь исчезает в той же последовательности, что и появилась (лицо-туловище-конечности), оставляет бурую гиперпигментацию на коже, отрубевидное шелушение, сохраняется 7-10 дней, исчезает без следа.
5. Каков патогенез поражения легких при данном заболевании?
Поражение легких при данном заболевании связано с непосредственным действием вируса, так как вирус тропен к эпителию респираторного тракта, воспалительный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань, вызывая эндомиоперибронхит. Также вирус кори нарушает общие и местные иммунные реакции, что способствует присоединению вторичной инфекции.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
- краснуха - сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, характерна лимфоаденопатия – увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на мягком небе, отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика.
- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- скарлатина – сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи, появляется на 1-2е сутки болезни, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.
- энтеровирусная инфекция – сыпь пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи, появляется на груди, спине, конечностях, лице, обильная, бледно-розовая, сохраняется до трех суток, исчезает без пигментации, исчезновение сыпи сопровождается улучшением состояния больного, сочетается с герпангиной и другими проявлениями энтеровирусной инфекции.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими дня-
ми позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
7. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ обычно в норме;
- ПЦР - определения генотипа возбудителя кори;
- ИФА – нарастание титра антител (Ig М) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "корь".
8. Нуждается ли ребенок в инструментальном обследовании?
Для уточнения необходимо прости рентгенографию органов грудной клетки.
9. Каких специалистов пригласите для консультации?
Пульмонолог, дерматолог, педиатр.
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
При данном заболевании возможны различные осложнения, как специфические, так и неспецифические:
- со стороны органов дыхания - пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит;
- со стороны органов пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит);
- со стороны нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит);
- со стороны органов зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит);
- со стороны органов слуха (отит, мастоидит);
-со стороны органов мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит);
- со стороны кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).
Возникновение неспецифических осложнений связано с присоединением вторичной инфекции.
11. Назначьте лечение.
1) Режим постельный до 9 дня болезни, включая 2-3 дня нормальной температуры. Исключается яркий свет.
2) Диета, обильное питье.
Пульсоксиметрия, кислородотерапия.
3) Этиотропная терапия
Суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
Для лечения конъюнктивита – Офтальмоферон по 1-2 капли в каждый конъюнктивальный мешок до 6 раз в сутки в течение 5 дней.
2) Патогенетическая терапия
Обильное питье.
Десенсибилизирующие препараты Цетиризин капли 10 мл, по 5 капель внутрь 1 раз в день.
Беродуал 10 капель +2 мл физ.раствора ингалировать через небулайзер 2 раза в день на весь кашлевой период.
3) Симптоматическая терапия
Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), деконгестанты.
Разжижающие мокроту – Амброксол сироп 30мг/5мл по 2.5 мл 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 мл).
12. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Больного изолируют до 10 дня с момента высыпания, при кори, осложненной пневмонией.
За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.
В дошкольных организациях организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.
В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно - без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного.
Проводится учет детей, контактировавших с больным ребенком, и сообщение даты контакта в детское учреждении, которое они посещают.
Детям, не болевшим корью и не привитым против кори, в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, а также независимо от возраста ослабленным и больным интеркуррентными заболеваниями, по эпидемическим показаниям вводится иммуноглобулин (ослабленным и больным – 3 мл, здоровым – 1,5 мл). Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта.
Карантин устанавливается для детей, не болевших корью и непривитых – 17 дней (с 8-го по 17-й), для детей, получивших иммуноглобулин – на 21 день (с 8-го по 21-й день). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина проведение в последующем вакцинации против кори возможно через 3 месяца.
13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания.
Специфическая профилактика данного заболевания существует – проводится живыми аттенуированными вакцинами – ЖКВ, Приорикс, MMR-II. Проводится в рамках Национального календаря прививок, совместно с краснухой и эпидемическим паротитом в 12 мес, ревакцинация в 6 лет.
Задача №35
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.
Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,1х1012/л, Лейк - 11,0x109/л, п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л -22%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок - 0,5%о, сахар – отр., эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.