Материал: Эталоны ответовдля экзамена квалификационного по пм 01. Диагностическая деятельность билет 1 Текст задачи

• 
  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
  
• 
  Составьте план дополнительного обследования для подтверждения диагноза.
  
• 
  Назовите изменения показателей общего и биохимического анализов крови, характерные для имеющегося заболевания.
  

• 
  Обучите пациентку правилам сбора кала на скрытую кровь.
  
• 
  Обучите пациенткуправилам подготовки к ФКС.
  

Билет 7 б7

• 
  Предварительный диагноз: «Железодефицитная анемия(хроническая постгеморрагическая)» Обоснование:
  

1. 
   Жалобы: головокружение, сердцебиение, быстрая утомляемость, одышка, сонливость, ломкость ногтей, выпадение волос, появление трещин в углах рта.
   
2. 
   Анамнез:гиперполименоррея – обильные и длительные менструальные кровотечения; редко ест мясные продукты, свежие фрукты.
   
3. 
   Объективные данные: кожа и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ломкие,ангулярный стоматит,систолический шум во всех точках аускультации.
   

• 
  Дополнительные методы обследования:
  

• 
  общий анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов – гипохромная анемия (цветовой показатель менее 0,85), микроцитоз (уменьшение объёма эритроцитов)
  
• 
  общий анализ мочи
  
• 
  кал на скрытую кровь
  
• 
  биохимический анализ крови – снижение уровня ферритина и железа сыворотки, повышение ОЖСС
  
• 
  фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопиия,
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости
  
• 
  консультация гинеколога
  

• 
  Цель исследования кала на скрытую кровь – обнаружение скрытых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Основная цель подготовки пациента – исключить обстоятельства, которые могут привести к ошибке при исследовании, т. е. исключить возможность попадания в кал железа откуда-либо помимо верхних отделов ЖКТ. Необходимо:
  

• 
  рекомендовать пациенту в течение 3-х дней перед исследованием исключить из пищи продукты, богатые железом (мясо, рыба, яйца, гречка, овощи, фрукты), не чистить зубы, не принимать препараты железа;
  
• 
  приготовить чистую сухую стеклянную или пластиковую ёмкость небольшого объёма с крышкой и палочку (лучинку);
  

• 
  пояснить пациенту, что ему следует взять лучинкой около 15гкала (приблизительно 1ч.л.) из 3-х разных мест, поместить в приготовленную ёмкость, закрыть крышкой и отнести в санитарную комнату;
  
• 
  ёмкость с собранным калом и оформленное направление на анализ доставить в клиническую лабораторию не позже, чем через 8-12 часов после дефекации.
  

• 
  Цель выполнения ФКС при ЖДА – обнаружение возможного источника хронической кровопотери в толстом кишечнике. Основная цель подготовки к ФКС – отсутствие содержимого в толстой кишке на момент исследования.
  

1. 
   Пациент может готовится к ФКС с помощью осмотического слабительного средства – препарата макрогол(Фортранс), специально предназначенного для очищения толстой кишки при подготовке к её эндоскопическому исследованию; при использовании препарата Фортранс клизмы делать не надо. Одна аптечная упаковка Фортранс содержит 4 пакетика препарата.Перед применением содержимое 1 пакетика необходимо развести в 1л воды комнатной температуры. Фортранс назначается из расчета 1 литр раствора на 15-20 кг массы тела пациента; для полного опорожнения кишечникаобычно требуется 3-4 литра раствора. Препарат принимается накануне исследования по схеме; важно выпивать раствор постепенно (1л за 1 час, т.е. 250мл в течение 15мин.), чтобы каловые массы успевали размягчаться.
   

• 
  12:00 – прием пищи – «лёгкий обед»;
  
• 
  с 14:00 до 16:00 – выпить 2 литра раствора (1 стакан за 15 мин);
  
• 
  с 17:00 до 18:00 – перерыв 1 час;
  
• 
  с 18:00 – выпить оставшуюся порцию раствора (1 литр в час).
  

• 
  в течение 3-х дней перед исследованием следует соблюдать т.н. «бесшлаковую» диету (исключаются продукты, богатые клетчаткой, бобовые, ржаной хлеб и т.п.);
  
• 
  накануне исследования после обеда (в 14-15 часов) принимается слабительный препарат – 30-50мл касторового масла или 3 драже (15мг) бисакодила, ужин отменяется;
  
• 
  накануне в 22 часа пациенту ставятся несколько очистительных клизм («до чистой воды»);
  
• 
  утром, не позднее, чем за 2 часа до исследования, ставятся ещё 1-2 очистительные клизмы.
  

• 
  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
  
• 
  Составьте план дополнительного обследования для подтверждения диагноза.
  
• 
  Назовите возможные осложнения имеющегося заболевания.
  

• 
  Обучите пациентку правилам подготовки к сбору мочи на общий анализ, анализ по Нечипоренко и микробиологическое исследование.
  
• 
  Назовите характерные для имеющейся патологии изменения в результатах анализов мочи.
  

Билет 8 б8

• 
  Предварительный диагноз: «Хронический правосторонний пиелонефрит в стадии обострения». Обоснование:
  

1. 
   Жалобы:средней интенсивности боль в поясничной области справа, частое мочеиспускание (до 9-10 раз днем и 3-4 раза в ночное время, моча мутноватая), озноб, повышение температуры тела до 38⁰С, слабость, недомогание.
   
2. 
   Анамнез:появлению указанных жалоб предшествовало сильное переохлаждение; ранее пациентку периодически беспокоили ноющие боли в правой поясничной области, иногда без видимой причины бывали кратковременные повышения температуры до субфебрильных цифр.
   
3. 
   Объективные данные:температура тела 38,5⁰С; симптом Пастернацкого положителен справа.
   

• 
  Дополнительные методы обследования:
  

• 
  Общий анализ крови – возможна нормохромная анемия, лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.
  
• 
  Общий анализ мочи – мочевой синдром (умеренная протеинурия, иногда – микрогематурия, постоянная или перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия).
  
• 
  Анализ мочи по Нечипоренко– количество лейкоцитов увеличено (N:♂-не более 2000, ♀-не более 4000 в1мл), бактериурия более 100000 микробных тел в 1мл. Одновременно в исследуемой моче с помощью специального окрашивания определяются «активные» лейкоциты или клетки Штернгеймера-Мальбина – особый вид лейкоцитов, которые появляются при воспалительных процессах в паренхиматозных органах мочевой и половой систем (почки, простата, семенные пузырьки); «активные» лейкоциты своеобразно реагируют на изменение осмотического давления внешней среды – при гипостенурии такие лейкоциты увеличиваются в объеме, в их цитоплазме появляется движение гранул. Увеличение числа «активных» лейкоцитов при значительной лейкоцитурии характерно для пиелонефрита.
  
• 
  Провокационная проба с преднизолоном – при подозрении на латентно текущий пиелонефрит для выявления лейкоцитурии и бактериурии. Тест считается положительным, если после внутривенного введения 30мг преднизолона количество лейкоцитов в 1мл мочи, хотя бы в одной из 4-х взятых порций(3-и порции через каждый час после введения и 4-ая – через 24 часа), увеличивается вдвое, и при этом появляются «активные» лейкоциты.
  
• 
  Бактериологический анализ мочи – для уточнения вида микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам; в большинстве случаевобнаруживаются штаммы кишечной палочки.
  
• 
  Биохимический анализ крови – диспротеинемия, повышение уровня фибриногена; для диф. диагностики – уровень креатинина (N=50-115мкмоль/л), мочевины (N=4,2-8,3ммоль/л), электролитов.
  
• 
  Проба по Рёбергу-Тарееву для определения скорости клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина или объем плазмы крови, который целиком очищается почками от эндогенного креатинина за 1 мин., N=100-130мл/мин.)
  
• 
  Трехстаканная проба (проба Ядассона) для топической диагностики – устанавливается уровень возникновения лейкоцитурии в мочевой системе.
  
• 
  Анализ мочи по Зимницкому – возможна гипоизостенурия (снижение концентрационной способности почек).
  
• 
  УЗИ почек – асимметричные изменения почек, расширение и деформация чашечно-лоханочных структур.
  
• 
  Обзорная и внутривенная экскреторная урография – асимметрия размеров почек, снижение тонуса верхних мочевых путей, поражение паренхиматозной ткани, деформация чашечек.
  
• 
  Консультации уролога, гинеколога, оториноларинголога
  
• 
  По показаниям – пункционная биопсия,КТ, радиоизотопное сканирование почек.
  

• 
  Осложнения:
  

• 
  Правила сбора мочи:
  

• 
  Для сбора мочи на общий анализ пациенту следует подмыться и собрать 150-200мл утренней мочи в чистую сухую посуду (контейнер); собранная моча доставляется в клиническую лабораториюв течение 1-2 часов.
  
• 
  Для сбора мочи на анализ по Нечипоренко необходимо тщательно подмыться и собрать в чистую сухую посуду (контейнер)30-50 мл мочи из средней порции; собранная моча должна быть доставлена в клиническую лабораторию в течение 1-2 часов.
  
• 
  Для бактериологического анализа пациент после тщательного подмывания собирает из средней порции утренней мочи около 10мл мочи в стерильную посуду (контейнер), заранее взятую в бактериологической лаборатории, куда затем доставляется собранная моча.