Материал: Физиологическое акушерство, 2018
ягодичных. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки.
При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 11).
Рис. 11. Создание препятствия рождающимся ножками при ножном предлежании.
По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток.
Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (см. ниже).
Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.
126
Вмомент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.
Впроцессе родов при тазовом предлежании может возникать необходимость оказания классического ручного пособия.
КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.
Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.
Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода (рис. 12).
•Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой.
•Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
•Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Рис. 12. Ручное пособие при тазовом предлежании:
А- освобождение нижней левой ручки. Туловище плода отведено
кпротивоположному паху матери;
Б - Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°.
127
Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 12) берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).
После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза (рис. 13).
128
Рис. 13. Выведение последующей головки по методу МорисаЛевре Лашапелль:
А - туловище плода кладут верхом на предплечье акушера, вторую руку располагают на плечиках плода;
Б - II или III палец руки вводят в ротик плода; головку выводят соответственно механизму родов.
В - ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.
Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки.
Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. 13, в).
Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.
Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:
•излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
•ножное предлежание плода;
•аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
•признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;
129
• предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде
родов;
Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.
Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.
Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.
Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов:
1.Что называется тазовым предлежанием плода?
Эталон ответа: Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - это предлежание, при котором ягодидицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.
2. Причины образования тазового предлежания?
Эталон ответа:
а) повышенная подвижность плода; б) ограниченная, подвижность плода;
в) понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-мышечного аппарата;
г) предлежание плаценты; д) пороки развития плода.
3.Назовите основные виды тазовых предлежаний?
Эталон ответа:
а) ягодичные (сгибательный тип) б) ножные (разгибательный тип)
4.Классификация ягодичных предлежаний?
Эталон ответа:
а) чистые ягодичные; б) смешанные ягодичные.
5.Классификация ножных предлежаний?
Эталон ответа:
а) полные; б) неполные; в) коленные.
6.Критерии диагностики чистого ягодичного предлежания при влагалищном исследовании?
Эталон ответа:
а) объемная мягкая часть плода; б) седалищные бугры; в) межягодичная складка;
130