Материал: Физиологическое акушерство, 2018
фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью.
После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент) рождаются плечевой пояс и ручки
( рис. 4).
Пятый момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди). После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент). Следствием сгибания является рождение головки (рис. 4). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.
Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 5). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.
Рис. 5. Рождение ножки при неполном ножном предлежании
В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.
Отклонения от нормального биомеханизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида (рис. 6). При согнутой головке в момент ее
116
рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.
Рис. 6. Рождение последующей головки в заднем виде.
При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис.7). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.
Рис. 7. Запрокидывание головки при заднем виде тазового предлежания.
Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 8). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.
117
Рис. 8. Запрокидывание ручек: А - I степень; Б - II степень; В - III степень.
При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.
Особенности течения беременности и родов.
В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).
Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).
Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является
несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.
Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 9) может происходить в момент излития околоплодных вод. При наличии плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода.
118
Рис. 9. Смешанное ягодичное предлежание. Выпадение петель пуповины
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.
В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный
тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.
При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.
Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.
Ведение беременности и родов при тазовом предлежании.
Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное (гимнастика
119
по Дикань): беременная, лежа на кровати, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели.
При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.
Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.
Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.
При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.
Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.
Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:
•возраст старше 30 лет;
•экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
•пороки развития внутренних половых органов;
•беременность после ЭКО, особенно неоднократного;
•сужение размеров таза;
•рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии;
•предполагаемая масса плода более 3600гг;
•перенашивание беременности;
•признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии;
•нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии;
120