Материал: Физиологическое акушерство, 2018
Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода.
Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза, женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин, крестцовый мыс выступает кпереди меньше, симфиз женского таза короче и шире. Вход в малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого таза у женщин больше, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90 - 100°), чем у мужчин (70-73°), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Таким образом, женский таз более объемист, широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют большое значение в процессе родового акта.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 1).
Рис. 1. Женский таз. А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер
плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый таз
Тазовая кость (os coxae) до 16 - 18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковый и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую (безымянную) кость.
Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело – это короткая утолщенная часть кости, участвующая в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее
21
утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается передней подвздошной остью, или выступом (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior). Гребень подвздошной кости сзади заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости в области перехода крыла в тело располагается гребневый выступ, который образует дугообразную, или пограничную, или безымянную линию (linea arcuata, s.terminalis, s.innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (os ischii) состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и двух ветвей: верхней и нижней. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica).
Лобковая кость (os pubis) образует переднюю стенку таза. Она состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости.
Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения – симфиза (symphisis). Обе лобковые кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая его часть – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium).
Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся копчиковых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.
Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцовоподвздошных и крестцово-копчиковых соединений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными
22
связками.
ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.
Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является пограничная линия (L. terminalis), проходящая спереди по верхнему краю симфиза и лобковых костей, с боков - дугообразные линии подвздошных костей, сзади - крестцовый мыс (promontorium). Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз.
Большой таз значительно шире малого; он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - нижним отделом брюшной стенки. Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. В большом тазу обычно измеряются четыре размера: три поперечных и один прямой (рис. 2).
Рис. 2. Измерение размеров таза:
А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В - Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa.
1.Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимаются к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.
2.Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения d.spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние: это расстояние
ибудет d.сristarum, оно в среднем равняется 28-29 см.
23
3.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.
4.Сonjugata ехterna - наружная коньюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном
иколенном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком последнего поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Наружная коньюгата в норме равна 20 - 21см.
Наружная коньюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной коньюгаты (conjugata vera).
Для определения истинной коньюгаты из длины наружной коньюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
5.Диагональная коньюгата (conjugatа diagonalis) - это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании и равняется в среднем 13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 2 см (рис. 3).
Рис. 3. Измерение диагональной конъюгаты.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 4, а). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для
24
определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен
9,5 см.
Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 4, б).
Рис. 4. Измерение размеров выхода таза: А - прямой размер; Б - поперечный размер
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.
В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
1. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди
25