Материал: Гипотиреоз

Комментарии.

Концентрация ТГ значительно снижена при аплазии ЩЖ, нормальная или умеренно снижена при ее эктопическом расположении и повышена при нарушениях синтеза T4 и T3

(за исключением нарушения синтеза ТГ). Определение ТГ в большинстве случаев не позволяет точно установить причину гипотиреоза, так как уровень ТГ лишь приблизительно соответствует массе функционирующей ткани ЩЖ.

2.3.3. Общий и биохимический анализ крови.

Рекомендовано с целью выявления [2,18]:

анемии,

гиперхолестеринемии,

дислипидемии.

2.4.Инструментальная диагностика [1,18].

Рекомендовано:

2.4.1. ЭКГ.

Выявляет:

синусовую брадикардию,

удлинение систолы,

уменьшение амплитуды комплексов QRS;

замедление внутрипредсердной, предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

2.4.2. Рентгенография.

кистей с лучезапястными суставами (определение костного возраста).

Выявляет

задержку появления ядер окостенения,

их асимметрию,

нарушение последовательности созревания.

коленных суставов и стоп (доминирующий способ определения задержки костного созревания у новорожденных и детей младшего возраста в США и странах ЕС).

Выявляет:

21

отсутствие центров оссификации (эпифизарный дисгенез) дистальных отделов бедренных костей, проксимальных концов большеберцовых костей и кубовидных костей.

Комментарии.

Определение костного возраста используется не только для диагностики, но и для оценки адекватности проводимой терапии ВГ. Рентгенография коленных суставов и стоп помогает установить продолжительность внутриутробного гипотиреоза.

Рентгенография кистей позволяет установить длительность постнатального гипотиреоза.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

2.4.3. УЗИ щитовидной железы.

Применяют:

для подтверждения аплазии ЩЖ,

для определения размеров ЩЖ и выявления узловых образований при врожденном зобе.

Комментарии.

Для диагностики эктопии ЩЖ результаты УЗИ малоинформативны.

Если по данным УЗИ щитовидная железа имеет типичную локализацию, то ВГ может быть обусловлен либо дефектами синтеза T4 и T3, либо трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих антител [1,2,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) .

2.5. Иная диагностика.

2.5.1. Радиоизотопное сканирование ЩЖ (с 99mTc, 131I или 123I)

Можно проводить всем детям с ВГ, независимо от возраста, в том числе новорожденным. [32,33].

Если при проведении радиоизотопного сканирования щитовидная железа не визуализируется, диагноз не вызывает сомнений. Этот метод исследования (в отличие от УЗИ) позволяет выявить дистопически расположенную ткань ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии.

Выполнение данной процедуры не должно мешать своевременном старту лечения

левотироксином натрия. Оно проводится в короткие сроки до начала или в течение 7 дней

22

после инициации заместительной гормональной терапии, либо - на фоне отмены терапии в течение 3-4 недель.

Применение технеция пертехнетата обосновано свойством клеток ЩЖ накапливать данный РФП (наблюдаемый максимум накопления с 10 по 30 минуту после введения),

подобно йоду (в синтезе тиреоидных гормонов 99mTc не участвует, так как не подвергается органификации). Технеций обладает коротким периодом полураспада (~6

часов) и, соответственно, достаточно быстро полностью выводится из организма. В

настоящее время накоплен длительный опыт (с 1960-х годов) использования 99mTc в

педиатрической практике при многих нозологиях и доказана его безопасность. По сравнению с 123I, технеций применяется значительно чаще, его использование оправдано, в

первую очередь, меньшей лучевой нагрузкой на организм, а также более низкой ценой и доступностью. Установлено, что рудиментарная ткань ЩЖ при ее дистопии способна достаточно длительно продуцировать тиреоидные гормоны, ее функциональная активность значительно снижается после десятилетнего возраста. В этих случаях может быть диагностирован ВГ с поздними проявлениями (поздняя форма ВГ).

Существуют различные варианты дистопии ЩЖ: в корень языка или по ходу тиреоглоссального протока, при этом может наблюдаться самая различная степень тяжести ВГ [1,2,18,32,33].

2.5.2. Молекулярно-генетическая диагностика.

Рекомендовано:

Для верификации диагноза и определения тактики мониторинга и ведения пациента применяется высокопроизводительное параллельное секвенирование: молекулярно-

генетический анализ 12 генов-кандидатов, ответственных за развитие врожденного гипотиреоза (TPO, SLC5A5, PAX8, NKX2-5, IYD, SLC26A4, TG, FOXE1, NKX2-1, DUOX2, DOUXA2, TSHR) [34-42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии.

Показана высокая значимость молекулярно-генетического исследования для установки точного этиологического диагноза, результаты которого могут быть использованы при проведении пренатальной диагностики в случае подтверждения биаллельных мутаций или при доказанном доминантном наследовании заболевания (PAX 8, NKX 2-1).

23

3. Лечение врожденного гипотиреоза (включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание,

медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения).

3.1. Консервативное лечение.

Рекомендовано:

сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия препаратами левотироксина натрия [1];

вся суточная доза левотироксина вводится per os с небольшим количеством жидкости утром за 30—40 мин до завтрака. Маленьким детям допустимым считается введение препарата в растолченном и разведенном водой или грудным молоком виде, во время утреннего кормления. [1,18];

при тяжелых формах гипотиреоза лечение следует начинать с минимальных доз левотироксина, не более 25 мкг/сут, увеличивая дозу каждые 7-10 дней, пока она не дойдет до оптимальной [1].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Расчет дозы левотироксина:

у доношенных новорожденных: 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150-200 мкг/м2,

у недоношенных новорожденных: 8,0-10,0 мкг/кг/сут,

у детей старше 1 года: 100-150 мкг/м2 [1].

Таблица 1. Ориентировочные расчетные дозы левотироксина у детей с ВГ.

24

Критерии адекватности лечения ВГ [1,18]:

уровень свободного T4 в пределах референсных значений (нормализуется через 1- 2 недели после начала лечения),

уровень ТТГ в пределах референсных значений (нормализуется через 3-4 недели после начала лечения),

показатели физического развития в пределах нормальных значений (SDS роста, SDS

скорости роста, SDS имт ),

психомоторное развитие ребенка, соответствующее возрасту,

нормальные показатели костного созревания (соответствие костного возраста паспортному) [43].

Лечение транзиторного гипотиреоза [1,18].

Рекомендовано:

▪С учетом тяжелых осложнений ВГ при отсутствии раннего лечения, начало терапии левотироксином натрия в максимально ранние сроки в соответствующих возрасту дозах с постоянным контролем гормонального профиля [1]. Транзиторная гипотироксинемия может проходить самостоятельно при исчезновении вызвавшей ее причины.

▪В сомнительных случаях в возрасте после 1 года проводится уточнение диагноза.

Ребенку на 3-4 недели отменяют левотироксин и на «чистом фоне» определяют уровни ТТГ и свободного T4 в сыворотке.

При получении показателей ТТГ и свободного T4 в пределах референсных

значений лечение не возобновляют, контрольные осмотры с определением концентраций ТТГ и свободного T4 в сыворотке проводят через 2 недели, 1 и

6 месяцев после прекращения лечения.

Если диагноз ВГ подтверждается, лечение левотироксином натрия продолжают с постоянным контролем за адекватностью терапии.

Внимание: если уровень ТТГ на фоне терапии когда-либо повышался вследствие недостаточной дозы левотироксина или нарушения схемы его приема, прерывать лечение для уточнения диагноза не рекомендуется. В этом случае диагноз ВГ не вызывает сомнения

[1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

3.2. Хирургическое лечение.

Оперативное лечение ВГ с зобом рекомендуется при наличии:

злокачественного образования ЩЖ, подтвержденного результатами ТАБ,

25