Уровень социальной ценности медицинской помощи не тождествен качеству включающей ее медицинской услуги и не сопоставим с ним. Соответственно, мера оценки качества медицинской услуги неприменима к оценке уровня медицинской помощи, и наоборот. Оценить можно лишь то, в отношении чего возникли соответствующие обязательства: договорные - по качеству товарного предоставления и внедоговорные - вне пределов качества товара (это уже вопрос безопасности).
Потребительская ценность медицинской услуги и социальная ценность медицинской помощи имеют различие еще и в том, что первая - воспроизводится для многих других, получающих такие же услуги; вторая - невоспроизводима и индивидуальна для каждого, хотя и составляет в целом общественное здоровье.
Поэтому применительно к медицинским услугам можно говорить о полезности. Полезность блага или товара есть способность его удовлетворять какую-либо человеческую потребность. Проблема измерения субъективной полезности в том, что у каждого человека может быть своя оценка полезности, существенно отличающаяся от общепринятой. Отсюда и могут возникать споры о качестве предоставления потребителю.
Полезность блага тем выше, чем большему числу потребителей оно служит, чем настоятельнее и распространеннее эти потребности и чем лучше и полнее оно их удовлетворяет. Полезность является необходимым условием для того, чтобы медицинская услуга имела меновую ценность, потребительную стоимость как основу количественных соотношений при эквивалентном товарообмене.
Полезность медицинской услуги для потребителя поддается сравнению. Можно сопоставить уровень сервиса у разных исполнителей одной и той же медицинской услуги, оснащенности, подготовленности персонала, популярности и пр. Потребитель может понять, чем в части обслуживания он поступается, если медицинские услуги получит в отдаленной районной больнице или в крупном столичном специализированном Центре, хотя уровень медицинской помощи может быть одинаковым.
Качество медицинских услуг, уровень их потребительской ценности - это вопрос потребительских предпочтений, частного интереса, но не объект публичного надзора. За качество товара потребитель «голосует рублем». Ни методические подходы к формированию потребительских предпочтений нормироваться не могут, ни качество медицинских услуг регламентированию не подлежит [7. С. 8-10].
Таким образом, корреспондирующее цене качество медицинской услуги распространяется на ее товарные свойства, а не на медицинскую помощь в ее составе, относится к ее полезности для потребителя, а не к социальной значимости для общественного здоровья и определяется потребительскими предпочтениями, а не публичным регламентом. Договорные или обязательные требования закона или в соответствии с ним, применимые к качеству товарного предоставления потребителю, к медицинской помощи, не имеющей значения товара, не относятся.
Недостаток качества - это мера несоответствия товарного предоставления размеру оплаты по условиям договора. Например, договором было определено ведение одним врачом, а фактически пациентом занимался другой врач; был определен один уровень комфортности, а в действительности он оказался ниже и т.д. Подобные ситуации и требуют безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги, соответствующего уменьшения ее цены и полного возмещения убытков, причиненных в связи с недостатком качества оказания медицинской услуги.
В судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания. Однако судебные решения уже встречаются.
Так, мировым судьей был рассмотрен спор между гражданином Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., обязавшейся в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Однако нетрадиционное лечение не помогло: клиническое обследование гр. Д. до и после проведения лечения по оригинальной методике показало, что слух остался на прежнем уровне. Д. потребовал вернуть уплаченную за услугу сумму, поскольку не был достигнут обещанный результат. Суд взыскал с исполнителя сумму оплаты услуг со ссылкой на следующие обстоятельства:
- по договору П. приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта (одно из условий договора включало в себя указание на «ожидаемые результаты лечения, т.е. восстановление слуха до нормального»);
- в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» [1. П. 3 ст. 4] если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Гражданин Д. поставил предпринимателя П. в известность о том, что ему необходимо улучшить слух в связи с особым характером работы;
- в соответствии с положениями ГК РФ [2. § 2 гл. 37 о бытовом подряде и Законом РФ «О защите прав потребителей» [1. Ст. 10] исполнитель обязан предоставить потребителю достаточную и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В судебном же следствии установлено, что предприниматель П. не ознакомила заказчика с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, используемые лекарственные препараты и др.
Представленная мотивировка позволила суду применить положение п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей» о том, что заказчик вправе требовать расторжения заключенного договора, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной информации от исполнителя был заключен договор о выполнении услуг, не обладающих свойствами, которые имел в виду заказчик [8].
Анализируя рассматриваемое дело, следует обратить внимание на две стороны вопроса. С одной стороны, суд подчеркнул, что исполнитель взял на себя обязательство достигнуть определенного результата, за что получил оплату, но не добился желаемого результата. С другой стороны, обоснованием положительного решения суда явилась мотивировка о том, что заказчику не была предоставлена вся необходимая информация об услуге. В данном случае вышеприведенная законодательная презумпция не защищает услугополучателя, так как качество медицинской услуги, которое требует учета множества факторов, было определено только по одному из них - информационному обеспечению.
Безопасность предоставления по договору возмездного оказания медицинских услуг
договор услуга медицинский здоровье
В преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей» дается определение безопасности товара (работы, услуги) для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, а также безопасность процесса выполнения работы (оказания услуги). Едва ли данное понятие может быть применено к услуге вообще и к медицинской услуге в частности (разве что в части привязки к процессу ее оказания).
В общем виде безопасность медицинской услуги - это состояние защищенности жизненно важных интересов личности от внутренних и внешних угроз в процессе ее оказания [4. С. 88.
Определение безопасности медицинской услуги необходимо для того, чтобы отделить внедоговорные последствия ее оказания от пределов договорных обязательств.
Пациент, обращаясь за медицинскими услугами, так или иначе соприкасается с окружающей действительностью. Помимо оказания самой медицинской помощи происходит и лечебно-диагностический процесс. Так, например, разбитое стекло может стать причиной получения резаных ран, от неисправной электрической розетки в палате можно получить удар током, прием некачественной пищи в столовой привести к отравлению и т.п. Вне оказания медицинской помощи существует немало факторов, способных нанести вред здоровью пациента при оказании ему медицинских услуг. Это факторы бытовой случайности или недостатка осторожности, но не пороки целенаправленного воздействия на здоровье.
В такой ситуации источником причинения вреда является недостаток безопасности обслуживания.
Применительно к медицинской помощи безопасность - это отсутствие угроз и опасностей для здоровья пациента при ее оказании, а также возможность предотвращения воздействия на пациента опасных факторов и возникновения вреда.
Безопасность медицинской помощи - это свойство не товарного предоставления потребительского назначения в целом, каким является медицинская услуга, а лишь нетоварной ее части, подчиняющейся правилам медицины. Иными словами, это свойство той профессиональной деятельности, объектом и благ, и утрат от осуществления которой является один и тот же объект - здоровье. Будучи обращена во благо, медицинская помощь может нести с собой и утраты.
В связи с этим возникает вопрос утрат. Вред здоровью всегда представляет собой утраты. Но всегда ли утраты здоровья представляют собой вред?
Так же как здоровье является суммирующей качественной информационной характеристикой состояния организма, складывающейся из набора количественных параметров его функционирования: антропометрических, физических, биохимических, биологических и др., так и вред - это не более чем юридическая фикция, имеющая информационное воплощение в реальных утратах, сказывающихся на качестве жизни. Вред здоровью - это вопрос юридической квалификации возникших утрат в личной сфере; медицина же имеет дело с организмом и телесными повреждениями: медицинское воздействие осуществляется на органы и системы организма, а не непосредственно на здоровье. Телесные повреждения могут или не могут являть собой вред здоровью.
Медицинская помощь так или иначе сопряжена с причинением телесных повреждений. Телесные повреждения причиняются в случае доступа к патологическому очагу. Телесные повреждения причиняются самой патологией, очаг которой обусловливает нарушение органов и тканей организма. Но телесные повреждения могут быть причинены и дефектами оказания медицинской помощи.
В этом смысле телесные повреждения являются функцией надлежащей медицинской помощи: ради достижения блага для здоровья за счет причинения меньших (от медицинской помощи) предотвращается наступление больших (от прогрессирования патологии) телесных повреждений.
Однако телесные повреждения происходят и от ненадлежащего оказания медицинской помощи, и либо соразмерны таковым от тяжести и характера патологии, либо превосходят их.
В целом телесное повреждение - это нарушение анатомической целости или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием.
Телесные повреждения - это фактическое умаление здоровья. Юридической характеристикой вызванного внешним воздействием нарушения анатомической целости или функционального состояния ткани, органа или части тела является ущерб (или вред) здоровью.
Телесные повреждения вовсе не обязательно являются вредом здоровью. Например, популярные татуаж и пирсинг, будучи связанные с причинением телесных повреждений, вредом здоровью не являются. Аналогичным образом, телесные повреждения при медицинской помощи в части, допускаемой медицинской наукой и практикой, вредом не являются.
В связи с этим следует различать фактическую (телесные повреждения) и юридическую (вред или ущерб) характеристики умаления здоровья.
Следует различать также телесные повреждения или вред здоровью, возникающие вследствие тяжести самой патологии, средств, применяемых при оказании медицинской помощи (лекарственных препаратов, медицинской техники, инструментов и пр.), и собственно медицинской помощи (медицинского пособия, медицинского вмешательства).
Телесными повреждениями проявляются и осложнения (побочные эффекты медицинского вмешательства, лекарственных препаратов, медицинской техники и пр.), неизбежно сопутствующие лечебно-диагностическому и реабилитационному процессу в соответствующей статистической вероятности возникновения. И вопрос не в том, что они возникают, а в том, предпринимаются ли меры их упреждения и устранения. Если нет, то медицинская помощь не является надлежащей.
Однако вместо Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений 1978 г. [9] были утверждены Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 2007 г. [10] и Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека 2008 г. [11] (несостоятельные во многих других вопросах, что вызвало широкое неприятие в среде юристов и судебно-медицинских экспертов [12. С.18-19; 13. С.11-14]), упразднившие категорию телесных повреждений.
Тем самым правовая квалификация вреда здоровья, по сути, была вменена в обязанность врачей. А выбор с этого времени ограничился правомерностью или неправомерностью причинения вреда (т.е. собственно посягательства, а не его последствий, которые в любом случае стали признаваться вредом здоровью).
Применительно к оказанию медицинской помощи стало возможным признавать вредом здоровью пациента любые телесные повреждения, лишь бы правомерным было поведение врача при этом: вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению лишь в случаях, предусмотренных законом [2. П.3 ст.1064. А поскольку правила медицины не являются жестко однозначными, то правомерность профессиональных медицинских действий оказалась оценочной категорией, препятствующей единству правовой квалификации и правосудию.