Применительно к медицинской деятельности легальное выделение категории телесных повреждений необходимо уже хотя бы потому, что объектом и договорных, и деликтных обязательств является здоровье. Врач имеет дело не с правовой категорией здоровья, а с его биологическим воплощением - здоровьем, постольку своей целенаправленной профессиональной деятельностью он причиняет телесные повреждения, а не наносит вред.
Риски причинения телесных повреждений в интерпретации вреда здоровью пациента сопровождают медицинскую помощь. Тот, кто лечит, создает риски для того, кого лечит, - и совсем иные, чем для себя. Тот, кто лечит, - лицо, допускающее риск для того, кого лечит.
Риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам [14. П.2 ст.41.. Однако, во-первых, допущение риска может повлечь не обязательно уголовное преследование, но и имущественную ответственность причинителя вреда; во-вторых, вред может возникнуть вследствие не рисковых действий допустившего его лица, а вследствие тяжести патологии или индивидуальной реакции подвергающегося риску лица, без предварительной возможности прогнозировать такую реакцию.
Что касается телесных повреждений в связи с оказанием медицинской помощи, то вредом здоровью они являются далеко не всегда.
Те телесные повреждения, без которых нельзя обойтись при оказании медицинской помощи, являются неизбежными, например, доступ к патологическому очагу. Они не могут быть квалифицированы как вред здоровью (в противном случае медицинская помощь неосуществима).
Напротив, те телесные повреждения, которые представляют собой следствие отклонений от принятых в медицине технологий, неоправданного выхода за пределы допущенного медициной, безусловно, не могут не быть признаны вредом здоровью. Это - недопустимые телесные повреждения.
Наконец, есть телесные повреждения, которые в связи с оказанием медицинской помощи заведомо могут наступить, а могут и не наступить (осложнения). Это - допустимые телесные повреждения. Их наступление можно предупредить (когда это возможно) или не предупреждать. Их можно устранить в случае возникновения, а можно не устранять. Соответственно, телесные повреждения в порядке проявления осложнений, свидетельствующего о пренебрежении их предупреждением, да не устраненных своевременно и должным образом, являются вредом здоровью.
Тем самым допустимые телесные повреждения могут наряду с неизбежными не подлежать квалификации в качестве вреда, а могут представлять собой вред здоровью, если не были заблаговременно предусмотрены и предупреждены или минимизированы и устранены.
В целом, медицинская помощь, будучи регламентирована не юридическими правилами, а правилами медицины, имеет подверженные юридической оценке последствия благоприятные и обоснованно или необоснованно неблагоприятные в виде неизбежных, допустимых и недопустимых телесных повреждений.
В той мере, в какой медицинская помощь вариативна на уровне искусства, она может быть унифицирована правилами медицины и регламентами безопасности.
Технический регламент - это документ, который устанавливает обязательные для применения и исполнения требования к объектам технического регулирования [15. Ст. 2]. Технические регламенты принимаются, в частности, в целях защиты жизни или здоровья граждан. В иных, кроме предусмотренных законом, целях принятие технических регламентов не допускается. Именно технический регламент как публичный документ может устанавливать необходимые предписания, исключающие риск в ущерб безопасности медицинской помощи.
Технический регламент в сфере охраны здоровья важен уже тем, что становится единым мерилом для всех причастных в любых обстоятельствах и в любых процедурах. Нарушение технического регламента является отправной точкой, моделью сравнения в суде в случае возникновения спора о причинении вреда при оказании медицинской помощи или расследования соответствующего преступления, в том числе обязательной для судебно-медицинской экспертизы. Это существенно упрощает судопроизводство по медицинским делам.
В отличие от монополии всевозможных стандартов в здравоохранении, введение технических регламентов, во-первых, отграничивает акты по качеству (и цене) продукции от актов по ее безопасности; во-вторых, упорядочивает назначение публичных предписаний, исключая из их числа те, которые не относятся к сфере публичных интересов; в-третьих, формирует вполне однозначную, стройную и прозрачную систему безопасности медицинской помощи в составе медицинских услуг.
Польза технических регламентов в сфере охраны здоровья неоспорима и многообразна. Однако оказание медицинской помощи выведено из-под действия законодательства о техническом регулировании.
В целом, вопрос безопасности, это вопрос формальной определенности права индивида на здоровье.
Если он подвергается разбойному или хулиганскому нападению, избиению или иному преступному посягательству, то публично-правовая квалификация деяния точно определена.
Если квалифицированные уголовным законом последствия для здоровья наступили в результате оказания или неоказания медицинской помощи, деяние также определенно квалифицируется.
Если же он подвергается умалению здоровья в результате неоказания (несвоевременного оказания), ненадлежащего оказания медицинской помощи или ее оказания без его согласия, то мера частноправовой оценки посягательства и его последствий не является столь же определенной. Насколько произошло умаление здоровья вследствие прогрессирования патологии при задержке с медицинской помощью, насколько дефекты оказания медицинской помощи пополнили умаление здоровья от имеющейся патологии, насколько согласен с умалением здоровья в результате профессионально правильно оказанной медицинской помощи правообладатель - вот неполный перечень вопросов, не находящих единого ни законодательного, ни правоприменительного решения.
Отсюда, во-первых, умаление здоровья в связи с оказанием медицинской помощи и другого происхождения имеют различия, требующие правового оформления; во-вторых, мера публично-правовой и мера частноправовой ответственности за умаление здоровья в связи с оказанием медицинской помощи не гармонизированы между собой; в-третьих, умаление здоровья в связи с оказанием медицинской помощи, влекущее частноправовую ответственность, не имеет надлежащей формальной определенности в обособлении от вреда, причиненного правомерными действиями.
Законом определена безопасность услуги - как безопасность для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях процесса оказания услуги [1. Преамбула]. Однако, во-первых, медицинская услуга в силу своей бинарности влечет возможность причинения вреда как в товарной части (при обслуживании), так и в нетоварной (при оказании медицинской помощи); во-вторых, за неправомерные действия может быть принята соответствующая правилам профессии медицинская помощь, и наоборот; в-третьих, вред здоровью в связи с оказанием медицинской помощи может происходить из нарушения в личной сфере правообладателя (из пренебрежения его волей).
Отсюда безопасность медицинских услуг не тождественна безопасности медицинской помощи и безопасности личности при их оказании. Тем самым возникает необходимость определения и различения объектов безопасности при оказании медицинских услуг.
Объектом безопасности при оказании медицинских услуг является здоровье как благо, принадлежащее правообладателю - пациенту, и право на это благо, включающее множество правомочий, в том числе на согласие с умалением здоровья в дозированном объеме в результате медицинской помощи и на режим информации о здоровье.
Объектом безопасности является также медицинская помощь. Однако понятие безопасности медицинской помощи отличается от понятия безопасности здоровья, оно двойственно и состоит в недопущении случайных опасностей как для личности пациента (например, в результате тех или иных медицинских техногений), так и для личности обладателя медицинской профессии (например, опасности заражения при осуществлении лечения - гепатитами, ВИЧ-инфекцией и пр.).
Наконец, объектом безопасности является и сама медицинская услуга как товар потребительского назначения. Безопасность медицинской услуги распространяется на процесс обслуживания при оказании медицинской помощи, т.е. на случайные опасности для личности при его осуществлении как для получателя медицинских услуг, так и для персонала.
В контексте субъектных различий целесообразно выделять безопасность потребителя (пациента) и безопасность субъекта медицинской деятельности (персонала).
Таким образом, безопасность потребителя (пациента) при оказании медицинских услуг складывается из предусмотрительного недопущения:
- превышения пределов согласительного умаления здоровья и информационного режима права на здоровье;
- случайного повреждения здоровья при оказании медицинской помощи, в том числе медико-техногенного характера;
- случайного повреждения здоровья при сопутствующем обслуживании.
Литература
1. Закон PФ «О защите прав потребителей» N 2300-I-ФЗ от 7 февраля 1992 г. (действующая редакция).
2. Гражданский кодекс РФ (действующая редакция).
3. Арбесман В.М. Словарь понятий и терминов, сформулированных в нормативных документах российского законодательства. [Электронный ресурс]. URL: http://www.determiner.ru/dictionary/218/symbol/205. (Дата обращения: 29.09.2012).
4. Тихомиров А.В. Теории медицинской услуги и медицинского деликта: учебно-научное пособие. М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012.
5. Борисова Л.Н. Чаннов С.Е. Комментарий к Закону Российской Федерации «О защите прав потребителей»: Постатейный. 2-е изд., перераб. и доп. / отв. ред. С.Е. Чанов. М.: Ось-89, 2008. 208 с. (Комментарий).
6. Лихтарович Е.Е. Оценка качества конечного результата деятельности в здравоохранении // Экономика и управление. 2012. № 1(29).
7. Мисюлин С.С. Качество медицинских услуг как категория частных (потребительских) предпочтений // Главный врач: хозяйство и право. 2010. № 1.
8. http://www.psj.ru/saver_magazins/detail.php?ID=67102. (Дата обращения: 29.09.2012).
9. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (утверждены Приказом Минздрава СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208 и согласованы с Прокуратурой СССР, Верховным Судом СССР, Министерством юстиции СССР, Министерством внутренних дел СССР и Комитетом государственной безопасности СССР).
10. Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522г).
11. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н).
12. Тихомиров А.В. Дело врачей - руками врачей, или…? // Главный врач: хозяйство и право. 2008. № 5.
13. Тучик Е.С. О недостатках Приказа Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г №194-н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Медицинская экспертиза и право. 2009. № 1.
14. Уголовный кодекс РФ (действующая редакция).
15. Федеральный закон «О техническом регулировании» №184-ФЗ от 27 декабря 2002 г. (действующая редакция).