Діагноз анемії
Детальне вивчення історії хвороби разом з гематологічними та біохімічними аналізами мають важливе значення для визначення типу анемії і в багатьох випадках для планування лікування. Враховуючи, що анемії, які виникають внаслідок дефіциту мінералів і вітамінів, прогресують в кілька етапів (нормальна концентрація певного вітаміну або заліза, негативний баланс, виснаження, явний дефіцит, анемія), моніторинг показників раннього виснаження може запобігти прогресуванню від незначного дефіциту до відкритої анемії. Фактори ризику дефіциту певних вітамінів і наявність відповідних симптомів часто дозволяють визначити можливу причину анемії або попередити лікаря про потенціальну можливість появи анемії.
Лікування анемії (загальні положення)
Основний принцип полягає в ініціюванні лікування легкої до помірної анемії тільки при встановленні конкретного діагнозу. Інколи, в гострій ситуації, анемія може бути настільки тяжкою, що переливання еритроцитів потрібне перш, ніж специфічний діагноз буде встановлений. У будь-якому випадку вибір специфічного лікування визначається після документального підтвердження причини анемії.
Часто причини анемії є багатофакторними (наприклад, поєднання анемії хронічних захворювань з залізодефіцитної анемією). У кожному конкретному випадку важливо оцінити статус запасів заліза в організмі пацієнта до і під час лікування будь-якої анемії.
Переливання еритроцитів можуть бути використані для лікування будь-якої важкої анемії незалежно від конкретної причини. Показанням до переливання еритроцитів при анемії є зниження рівня гемоглобіну менше 70 г/л.
Переливання еритроцитів
У всьому світі більше 75 млн одиниць (450 мл ± 10 %) цільної крові здається донорами щороку.
Цільна кров забезпечує як здатність переносити кисень, так і можливість збільшити загальний обсяг циркулюючої крові. Це ідеальний компонент для пацієнтів, які понесли гострий крововилив > 25 % загального обсягу крові. Вміст еритроцитів і гемоглобіну в одиниці цільної крові для трансфузії залежить від гематокрита донора і точного об'єму. Цільну кров зберігають при температурі 4±2 °С, щоб зменшити витрати аденозинтрифосфату еритроцитів і зберегти їх життєздатність, яка повинна бути не менше 70 % в кінці терміну придатності (35 днів). У західних країнах цільна кров рідко використовується, тому що протягом декількох годин або днів деякі фактори згортання (особливо фактори V і VIII), а також кількість тромбоцитів знижуються. Свіжа цільна кров дозволяє уникнути цих проблем, але вона, як правило, використовується тільки в надзвичайних ситуаціях (наприклад, під час військових подій).
11
Концентрат еритроцитів (відмиті еритроцити) поліпшує можливість крові транспортувати кисень у пацієнта з анемією. Адекватна оксигенація може бути забезпечена при вмісті гемоглобіну 70 г/л у пацієнта з нормальним обсягом крові без серцевої хвороби. Однак при наявності супутніх факторів ризику потреба у переливанні крові може виникнути на більш високому порозі анемії.
У цьому продукті більшу частину плазми видаляють і замінюють розчином глюкози і аденіну у фізіологічному розчині, щоб підтримувати життєздатність еритроцитів. Якщо немає серцево-судинних захворювань, переливання проводять щоб підтримувати концентрацію гемоглобіну на рівні 70–90 г/л, у разі наявності серцево-судинні захворювання бажаний рівень гемоглобіну становить 90–100 г/л.
Кров та її компоненти для переливання повинні бути сумісні з тим же типом крові в пацієнта. Отримання точної інформації про AB0 / Rh групу у пацієнта є найбільш значним серологічним тестом, що виконується перед переливанням. Коли типоспецифічна кров та її компоненти недоступні, або надзвичайні обставини не дозволяють ідентифікувати їх або використовувати, еритроцити резус негативної групи "0" повинні бути використані. Група "0" є єдиним вибором реципієнтів з групою крові "0" і альтернативним вибором для груп "A", "B", "AB".
Смерть, що безпосередньо пов'язана з переливанням крові, зустрічається рідко – < 0,5 на 100 000 гемотрансфузій. Тим не менш відносно незначні симптоми побічних реакцій (лихоманка, свербіж або кропив'янка) трапляються під час переливання крові приблизно у 1 % пацієнтів, насамперед у тих, які мали повторні переливання.
Гемотрансфузійні реакції можуть бути результатом імунних та неімунних механізмів. Імунозалежні реакції (гемоліз, лихоманка, алергія, пурпура) часто є результатом наявності антитіл у організмі донора або реципієнта. Однак клітинні елементи також можуть викликати побічні ефекти. Неімунні причини реакцій (перевантаження рідиною, гіпотермія, гіперкаліємія, перевантаження залізом, гіпотензія) обумовлені хімічними і фізичними властивостями компонентів крові та добавками консервантів.
Випадки передачі з кров'ю вірусних інфекцій від донора до реципієнта стають все більш рідкісними через підвищення якості скринінгу і тестування.
3. ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ
Визначення
Залізодефіцитна анемія – це захворювання, яке характеризується зниженням поставок заліза до кісткового мозку і порушенням виробництва червоних клітин крові, що веде до зниження насиченості гемоглобіном нових клітин, випущених у кровообіг. Дефіцит заліза виникає, коли його запасів в організмі недостатньо для нормального утворення гемоглобіну, залізовмісних ферментів та інших функціональних сполук заліза, таких, як міоглобін та компоненти системи цитохрому.
12
Дефіцит заліза може бути класифікований відповідно до його тяжкості: нормальні запаси, виснаження запасів заліза (низький феритин сироватки), зниження сироваткового заліза (низька концентрація заліза у сироватці крові, підвищення загальної залізозв'язуючої здатності крові), і анемія (зниження гемоглобіну з мікроцитарними, гіпохромними еритроцитами). Еритроцити хворих з нетяжкою анемією на ранній стадії дефіциту заліза часто можуть бути нормальними за кольором і розміром (тобто анемія нормохромна, нормоцитарна).
Метаболізм заліза
Залізо є найважливішим елементом для багатьох фізіологічних процесів, у тому числі еритропоезу, тканинного дихання і кількох ферментативних реакцій. Середній дорослий організм містить від 3 до 5 г елементарного заліза, розподіленого на два основні компонента: функціональне залізо та депо заліза. Функціональне залізо існує переважно у вигляді гемоглобіну (1,5–3 г) в циркулюючих еритроцитах, у меншій кількості воно міститься в білках, таких, як міоглобін, і цитохромах (0,4 г), від 3 до 7 мг заліза зв'язано із трансферином плазми, а залишок його зберігається в формі феритину або гемосидерину.
Здатність заліза віддавати або приймати електрони шляхом конвертації між двохвалентним (Fe2+) і трьохвалентним (Fe3+) залізом робить його важливим компонентом порфіринових кілець гемоглобіну і міоглобіну, що дозволяє здійснювати транспорт кисню, а також цитохромів та інших життєво важливих ферментів. Вільне залізо надзвичайно токсичне через його здатність каталізувати утворення вільних радикалів, які призводять до пошкодження клітин. Таким чином, більшість заліза в організмі, що нестабільно включена до порфіринових кілець, знаходиться у зв'язаному з білками вигляді.
Трансферин є основним білком, що пов'язаний з циркулюючим у плазмі залізом, феритин є основним білком, що пов'язаний із збереженням внутрішньоклітинного заліза як у цитоплазмі, так і в мітохондріях. Через потужні механізми збереження і утилізації заліза за допомогою ретикулоендотеліальної системи макрофагів за добу втрачається в середньому лише 1–2 мг заліза переважно завдяки злущенню клітин слизових оболонок, а в жінок репродуктивного віку ще й під час менструації.
Середній західний раціон харчування містить приблизно 20 мг заліза на день, а ефективність всмоктування заліза в дванадцятипалій кишці, як правило, достатня для підтримки достатньої кількості заліза, необхідної для потреб гомеостазу.
Залізо, яке поступає з їжею, складається з двох типів: залізо гема і негемове залізо. Залізо гема, яке міститься у м'ясі, в два-три рази краще всмоктується у кишечнику, ніж негемове, яке міститься в рослинних
13
продуктах. Кислотність шлунку сприяє перетворенню трьохвалентного заліза (Fe3+) в двохвалентне (Fe2+), яке краще засвоюється. Пацієнти з ахлоргідрією внаслідок похилого віку або резекції шлунка, як правило, поглинають негемове залізо погано.
Залізо зберігається у вигляді феритину і гемосидерину (0,3–1,5 г), головним чином, в паренхіматозних клітинах печінки, ретикулоендотеліальних клітинах селезінки і кісткового мозку. Депо заліза містить в собі одну третину всього заліза у здорових людей. Запаси заліза, як правило, нижчі у дітей і жінок дітородного віку. Низькі запаси заліза є ранньою ознакою дефіциту заліза і можуть допомогти відрізняти залізодефіцитну анемію від інших типів анемії.
Етіологія
•Харчові фактори: голод, вегетаріанство, релігійна практика обмежень
ухарчуванні, незбалансована дієта для схуднення.
•Втрата крові: варикозне розширення вен стравоходу, виразкова хвороба шлунка, гастрит, рак шлунка і товстої кишки, неспецифічний виразковий коліт, геморой, ураження нирок або сечового міхура (гематурія), зараження анкілостомами, інші види кровотечі (кровохаркання, носові кровотечі), часте донорство крові, захворювання крові, у жінок – менструації, кровотечі в постменопаузі, вагітність.
•Порушення всмоктування: целіакія, часткова і повна резекція шлунка, хронічне запалення.
•Підвищені потреби у залізі: швидке зростання (у дитячому та підлітковому віці), вагітність, інтенсивні заняття спортом.
•Порушення транспорту заліза (дефіцит трансферину через мальабсорбцію білка, рідко – через генетичне захворювання, відоме як атрансферинемія).
Патогенез
Основна роль заліза в організмі полягає у перенесенні O2 у складі гемоглобіну. О2 також зв'язується з міоглобіном у м'язах. Залізо є важливим елементом в залізовмісних ферментах, у тому числі системи цитохрому в мітохондріях. Без заліза, клітини втрачають здатність до транспорту електронів та енергетичного обміну, в еритроїдних клітинах синтез гемоглобіну порушується, приводячи до анемії і зниження доставки O2 до тканин.
Три патогенні фактори залучені до розвитку анемії внаслідок дефіциту заліза. По-перше, синтез гемоглобіну порушується внаслідок зменшення надходження заліза. По-друге, є загальний дефект клітинної проліферації. По-третє, виживання попередників еритроцитів знижується, особливо при тяжкій анемії.
14
Клінічні прояви
Дефіцит заліза передує прояву анемії. У більшості людей дефіцит заліза має мінімальні прояви анемії або протікає безсимптомно. Прогресування до залізодефіцитної анемії часто непомітне, хоча незначно знижена концентрація гемоглобіну, як правило, призводить до зниження працездатності. Розвиток симптомів залежить від швидкості втрати заліза і здатності організму її компенсувати. Симптоми зазвичай стають очевидними, коли концентрація гемоглобіну в крові падає нижче ніж 100 г/л, хоча деякі пацієнти залишаються безсимптомними навіть при концентрації гемоглобіну 70 г/л.
Залізодефіцитна анемія має ознаки і симптоми, загальні для всіх анемій: блідість, серцебиття, шум у вухах, головний біль, дратівливість, слабкість, запаморочення, швидка стомлюваність та інші невизначені і неспецифічні скарги. Виразність цих ознак залежить від ступеня і швидкості розвитку анемії. Через те, що дефіцит заліза часто розвивається повільно і має довгу тривалість, адаптивні механізмі кровообігу та органів дихання можуть мінімізувати прояви анемії, що дозволяє пояснити толерантність пацієнтів до низьких концентрацій гемоглобіну. Згодом анемія стає все більш виснажливою, працездатність і толерантність до фізичного навантаження суттєво обмежуються, і це у підсумку може призвести до кардіореспіраторної недостатності і навіть смерті.
Дефіцит заліза може призвести до клінічних проявів незалежно від анемії. Порушення виникають в результаті виснаження функціональних запасів заліза у тканинах, що призводить до порушення їх проліферації, росту і функції. Епітеліальні тканини мають високі потреби у залізі через високі темпи зростання і метаболізму і таким чином пошкоджуються у багатьох пацієнтів з хронічною залізодефіцитної анемією. Глосит, ангулярний стоматит, стриктури стравоходу і атрофія шлунку може розвиватися внаслідок дефіциту заліза. Поєднання глоситу, болі у горлі, дисфагії і дефіциту заліза називається синдромом Пламмер–Винсона. Поширеність цих аномалій змінюється у залежності від географії, що свідчить про можливий вплив факторів навколишнього середовища або генетичних факторів.
Визначити, чи є наявність атрофії шлунка причиною або наслідком дефіциту заліза може бути важко, особливо у літніх пацієнтів. У деяких пацієнтів злоякісна анемія і дефіцит заліза співіснують. Зміни у слизової оболонці язика та щік вважаються факторами, які викликають або сприяють спотворенню смаку, яке розвивається у багатьох пацієнтів з дефіцитом заліза. "Пагофагія" – це варіант спотворення смаку, при якому у пацієнта виникає сильне бажання їсти лід. Ця поведінкова аномалія, яка вважається дуже специфічним симптомом дефіциту заліза, зазвичай зникає протягом 2 тиж після початку терапії препаратами заліза. Інші типи спотворення смаку включають бажання споживати різні неїстівні продукти, наприклад, глину, крохмаль, папір і крейду. Втім зв'язок цих продуктів з дефіцитом
15