Несмотря на то, с каких позиций рассматривается механизм действия АП: афферентно-сенсорный, энергоинформационный, эндокринный или иммунный - вызываемое иглой раздражение в любом случае доходит до РФСМ (ретикулярная формация ствола мозга), таламуса, коры головного мозга и создает там пулы возбужденных нейронов, активизирует антисистемы [44].
Наибольшую эффективность АП можно объяснить тем, что афферентные нервные пути имеют прямые связи с РФСМ, которая вбирает в себя «копии» всех специфических сенсорных сигналов от различных органов и частей тела, интегрирует их и передает в высшие структуры мозга. По данным литературы [44], коллатерали афферентов при АП активируют не только обширные области РФСМ, но и центральное серое вещество, что очень важно, так как здесь сосредоточены «болевые центры». Стимуляция же точек АП вызывает торможение нейронов серого вещества, блокируя передачу ноцицептивных сигналов в вышележащие структуры, благодаря чему создаются благоприятные условия для нормализации нарушенных центральных регуляторных механизмов, снятия избыточного напряжения в центрах, управляющих сосудистым тонусом, состоянием ВНС. Преобладающее большинство ретикулярных нейронов имеют длинные, сильно разветвленные дендриты, поэтому возбуждение, возникающее в одной клетке, быстро иррадиирует за пределы РФСМ, передаваясь в гипоталамус, высшие вегетативные центры, таламус, спинной мозг, на моторные, симпатические и парасимпатические выходы. От РФСМ информация поступает в заднее вентральное ядро таламуса, где заканчиваются аксоны медиальной петли. Аксоны клеток вентрального ядра адресуются в сомато-сенсорное поле коры и образуют локальные проекции. Картина распределения чувствительности в заднем вентральном ядре таламуса является проекцией такого же распределения в сомато-сенсорной коре. Необходимо отметить что на поверхности коры одно афферентное волокно таламо-кортикальной радиации контактирует одновременно с несколькими корковыми нейронами, поэтому возбуждение одного таламического нейрона вызывает активацию множества корковых элементов, что проявляется в нормализации корково-подкорковых и вегетативно - висцеральных соотношений. При стимуляции точек АП меняется характер активности нейронов специфического ядра таламуса и формируется их новое функциональное состояние, которое положительно влияет на патологические проявления при нарушениях вегетативной регуляции. Кроме этого, сигналы от точек поступают различными путями в гипоталамус, который является банком памяти автономной нервной системы. Здесь же расшифровываются сигналы с периферии и направляются к защитным механизмам организма для восстановления равновесия [44].
Таким образом, при раздражении AT возникает мощный поток афферентной импульсации, направляющейся к мозгу. Важно, что этот поток приходит в мозг на уровне его стволовых образований, где располагаются ядра черепно --мозговых нервов, тесно связанных с рецепцией внутренних органов и внутренней средой организма, образованиями РФСМ, оказывающими мощное регуляторное воздействие как в восходящем на вышележащие отделы (лимбико-ретикулярный комплекс, новую кору), так и в нисходящем направлении (спинной мозг, эндокринный аппарат, симпатические и парасимпатические образования).
Генерализованная реакция на стимуляцию AT проявляется в нормализации и перебалансировке содержания гормонов и других биологически активных веществ, играющих важную роль в регуляции биологических процессов организма. Она проявляется и в форме нормализующих сдвигов в системе эндокринных функций: развивается гипофизарная гуморальная реакция, стимулируются функции коркового вещества надпочечников [100]. АП нормализует тонус вегетативной нервной системы, при этом динамика его основных показателей зависит от исходного состояния организма и направлена на повышение защитных сил его. Обладая антистрессовым, вегетотропным, антиноцицептивным действием, АП является патогенетически обоснованным методом лечения сексуальных расстройств у больных ХП.
2. Методы обследования и лечения
2.1 Методы обследования
Под нашим наблюдением находилось 160 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет с жалобами на ЭД.
Обследование больных проводилось по «Карте сексологического обследования мужчины» [139]. На каждого больного вычисляли индексы половой конституции [139]. Больные самостоятельно заполняли квантификационную оценку сексуальной формулы мужчины (СФМ), Международный индекс эректильной функции (IIEF), международную систему суммарной оценки ХП (IPSS). Согласно принятой градации, значение IIEF в пределах 26-30 баллов соответствовало нормальной эректильной функции, 18-25 баллов - лёгкой ЭД, 11-17 баллов - умеренной ЭД, 0-10 баллов - тяжёлой ЭД. Индекс тревоги изучали по Немчину, индекс депрессии - по Гамильтону.
При общем осмотре больного оценивали сомато-биологическое развитие с морфометрией по Декур-Думику, трохантерный индекс (ТИ): отношение роста к длине ноги (расстояние от верхнего края большого вертела до основания, на котором стоит обследуемый), индекс массы тела (ИМТ), который высчитывался по формуле: вес (кг)/рост2.
Обследование половых органов заключалось в осмотре полового члена и органов мошонки, исследовании ПЖ. Пальцевое исследование ПЖ и семенных пузырьков проводили в коленно-локтевом положении больного.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществлялось общепринятым способом с последовательным проведением трансабдоминального (ТАУЗИ) и трансректального (ТРУЗИ) УЗИ. При проведении ТАУЗИ использовали датчик с частотой 3,5МГц, при ТРУЗИ - датчик с частотой 6,5 МГц. Оценка форм, размеров, эхоструктуры ПЖ в В-режиме проводилась по общепринятым критериям.
Ультразвуковое цветное допплерографическое картирование в капсулярных и уретральных артериях ПЖ изучали до и после проведения фармакотеста с интракавернозным введением 10 мкг каверджекта (Германия) с последующей видеоассоциативной сексуальной стимуляцией (ВАСС) на аппарате “Logig 7000 “Expert” GE” (США). Пациент находился один в отдельной комнате, просматривая фильмы эротического содержания, при этом рекомендовалось проводить мануальную стимуляцию полового члена. Оценка качественной характеристики спектра доплеровского сдвига частот осуществлялась по общепринятой методике [81]. При допплерографии оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR). Также изучали скорость кровотока и диаметр парапростатических и параректальных вен ПЖ.
Всем пациентам выполнялось ультразвуковое цветное допплерографическое картирование сосудов полового члена в горизонатльном и вертикальном положении на аппарате “Logig 7000 “Expert” GE” (США). До и после проведения фармакотеста с интракавернозным введением 10 мкг каверджекта (Германия) с последующей ВАСС исследовали кровоток в кавернозных, дорсальных артериях, глубокой дорсальной вене, диаметр кавернозных артерий, площадь поперечного сечения кавернозных тел (эректильная площадь), толщину белочной оболочки, изменения кровотока в кавернозных артериях при циклических изменениях эрекции. При допплерографии оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Vendd), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR). Качество эрекции оценивали по шкале Юнема: ER0 - отсутствие эрекции, ER1 - незначительная тумесценция, ER2 - неполная тумесценция, ER3 - полная тумесценция, ER4 - полуригидная эрекция, ER5 - полноценная эрекция. Качество индуцированной эрекции также оценивалось по шкале Юнема (1998) в нашей модификации. Данная шкала была дополнена оценочным фактором времени индукции эрекции (в баллах). Балл вычисляется в зависимости от фазы эрекции и времени ее наступления. При достижении максимальной фазы эрекции меньше чем за 10 мин. от начала введения препарата определяемый балл выше (максимальная оценка 10 баллов). Проводили параметрирование фаз ЭРС.
УЗИ яичек и их придатков проводилось в сагиттальной и поперечной плоскостях. При цветном доплеровском картировании определяли кровоток в центрипетальных и возвратных артериях яичка. Высчитывали индекс васкуляризации яичка (ИВЯ) по формуле: отношение площади интратестикулярных картируемых сосудов к площади яичка, умноженное на 100%.
Урофлоуметрия выполнялась на аппарате «Floumapper-Urofflometr» (Швеция) с изучением средней (Qaver) и максимальной (Qmax) скоростей потока мочи. Регистрацию латентного периода бульбо-кавернозного рефлекса (ЛПБКР) проводили игольчатым монополярным элекродом на элекромиографе «Nicolet Bravo NT» фирмы «Nicolet Biomedical» (США), время достижения оргазма - путём виброэякуляции с помощью вибромассажного прибора «ВМП-1» (Россия), длительность полового акта и количество фрикций регистрировались как самим пациентом, так и его сексуальной партнёршей электронным секундомером.
Для установления нормативного фрикционного периода было отобрано 200 волонтёров в возрасте от 25 до 45 лет (в среднем 32,7±1,6 лет), которые характеризовались: 1) не вызывающих сомнений нормальными половыми проявлениями, 2) отсутствием сексологических жалоб у обследуемого и его жены, 3) отсутствием объективных признаков задержки пубертатного развития, 4) возникновение коитального оргазма у жены не более чем через 6 месяцев после начала регулярной половой жизни, 5) достижение женщиной однократного оргазма при 80-100% коитальной оргастичности, 6) осуществлением половых актов не менее 2-3 раз в неделю. Длительность фрикционного периода (от момента интроекции до момента эякуляции) определялась электронным секундомером и количеством фрикций (за одну фрикцию принималось полное поступательное движение пениса). Во всех случаях параметры снимались неоднократно (до 5-6 раз) только первого полового акта как мужчиной, так и женщиной (в таких случаях мужчина вообще не знал о проводимом исследовании), затем полученные данные сличались и вычислялись среднестатистические значения.
Для осмотра передней и задней уретры выполнялась уретроскопия с помощью оптоволоконного эндоскопического комплекса «Olympus CYF-2» (Япония).
Нейроэндокринное обеспечение организма оценивали по содержанию ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Е2, Т, ДГЭА-С в плазме крови. Забор крови производили из локтевой вены в 8-10 часов, натощак. Концентрации ПРЛ, ЛГ, ФСГ, ГСПС в сыворотке крови определяли с использованием тест-наборов «Иммунотек» (Чехия), Е2, Т, П, ДГЭА-С в сыворотке крови - наборами фирмы СП «Белорис» (Белоруссия). В качестве нормы использовали показатели содержания гормонов в плазме крови 20 здоровых молодых мужчин (22-45 лет).
Для исключения заболеваний, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз), брался соскоб из уретры для последующего исследования поверхностной цитозольной реакцией. С целью исключения доброкачественных заболеваний ПЖ изучали концентрацию сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) иммуноферментным методом Tandem-E («Hybritech», CША). Исследование нативного препарата секрета ПЖ проводилось после массажа ПЖ.
Клинико-функциональную оценку нейрогуморальной (НГС), психической (ПС), ЭРС и эякуляторной (ЭС) составляющих копулятивного цикла проводили по методу А.Т.Терёшина, И.Б.Сосновского (2012). По каждой составляющей проводится анализ и подсчитывается количество баллов: поражения отсутствуют или легкой степени 0 - 6 баллов, поражения средней степени 7 - 12 баллов, поражения тяжелой степени 20 - 32 балла.
У больных исследовали систему гемостаза: определение концентрации фибриногена по Рутберг Р.; протромбиновый индекс по Квику; общая свертываемость крови оценивалась на тромбоэластографе - определялись величина r+k, отражающая ферментативную фазу свертывания крови, величину mа, характеризующую эластичность сгустка, ИТП (индекс тромбопластического потенциала). Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne (1962) с использованием в качестве стимуляторов агрегации растворов аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1 х 10-3 и в реакции коллаген-агрегации. В качестве маркеров внутрисосудистого тромбообразования проводили исследование содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) с помощью теста ингибиции гамагглютинации и полуколичественным методом (латекс-тест) при использовании наборов фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия).
Проводилось определение ингибиторов свёртывания крови и маркеров фибринолитического звена системы гемостаза: а) активности антитромбина - III (АТ-III) с помощью хромогенных субстратов из набора «Berichrom AT-III Behringwerke» (Германия); б) концентрации АТ-III методом радиальной иммунодиффузии на пластинках «Nor-Partigen» (по Манчини); в) концентрации комплекса тромбин-антитромбин III (Т-АТ-III) с помощью иммуноферментной системы «Ensygnost-ТАТ» на приборе «Vitatron» (Голландия); г) концентрации фибронектина методом радиальной диффузии на пластинах «LC-Partigen» (Германия); д) активности протеина С - ингибитора активированных акселератов свертывания Va и VIIIa с помощью хромогенных субстратов из наборов «Behringwerke» (Германия); е) концентрации кислого альфа-гликопротеида - белка «активной фазы» и ингибитора агрегации тромбоцитов методом радиальной иммунодиффузии на пластинках «Nor-Partigen Behringwerke» (Германия); ж) концентрации плазминогена - основного субстрата фибринолитической системы методом радиальной иммунодиффузии на пластинах «M-Partigen» (по Манчини).