Для изучения иммунологической реактивности проводили выделение лимфоцитов из крови на градиенте плотности фиколл-верографина, их фенотип определяли методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва) к структурам СДЗ (Т-лимфоциты), СД4 (Т-хелперы), СД8 (Т-супрессоры), СД19 (В-лимфоциты).
Содержание иммуноглобулинов (Ig) А, М, G производили с помощью стандартных наборов фирмы «Abbot» методом нефелометрии на приборе фирмы «Abbot TDX-analyzer» (США). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по методу Anh-Tuan N., Novac E. (1980). Исследование титров антистафилококковых антител, IgE производилось методом иммунодиффузии по Манчини.
Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ). Функциональную активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный (сп.), НСТ-индуцированный (инд.), индексу стимуляции нейтрофилов (ИСН), токсинов средней молекулярной массы («средние молекулы» - СМ). Содержание s IgA в секрете ПЖ определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (Москва).
Количественная оценка уровней ФНОб, интерлейкинов 1в (ИЛ-1в), ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови и секрете ПЖ проводилась с помощью набора реагентов Pro-Con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
После окончания обследования приступали к структурному анализу полового расстройства, который основан на физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла [139].
2.2 Методы лечения больных
Изучена эффективность 4-х лечебных комплексов:
1-я группа больных (40 чел.) получала дифференцированную акупунктуру по разработанной нами схеме рецептуры, исходя из концепции Д.М.Табеевой о «трёх уровнях» обеспечения АТ (на курс 15 сеансов), массаж предстательной желез (согласно методу Манильского протокола), через день, в количестве 15, ЛФК, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации. ЛФК проводится ежедневно по модифицированной нами методике Бутченко Л.А., Тиктинского О.Л. (1995) в количестве 30 сеансов.
При психогенной ЭД нами разработана следующая схема акупунктуры:
l сеанс (с): E36(2), TR5(2), TR20(2), ухо: шэнъ-мэнь (2); 2с: RP6(2), J1, J2, J4, C6(2), ухо: железы внутренней секреции (2); 3с: VB20(2), МС5(2), V60(2), ухо: ствол мозга (2); 4с: Е39(2), Е42(2), yJ4(2), yJ10(2), ухо: гипоталамус (2), 5 с: RP4(2), RP8(2), С7(2), С5(2), ухо: гипофиз (2), 6с: V62(2), TR5(2), V10(2), ухо: почка (2); 7с: R11(2), F2(2), F3(2), VB43(2), ухо: наружные половые органы (2); 8с: RP9(2), RP10(2), yJ11(2), R12(2), ухо: симпатическая нервная система (2); 9с: R6(2), MC7(2), R13(2), R14(2), ухо: яичники (2); 10с: R7(2), R9(2), RP13(2), RP14(2), ухо: надпочечник (2); 11 c: RP2(2), RP8(2), yJ4(2), yJ10(2), ухо: яички (2); 12c: F2(2), F3(2), J4, J5, yJ5(2), ухо: подкорка; 13c: RP9(2), RP10(2), P5(2), P7(2), ухо: почка (2); 14c: R3(2), R4(2), V22(2), V23(3), ухо: наружные половые органы (2); 15 с: R8(2), R9(2), C7(2), C8(2), ухо: ствол мозга.
Больным ХП со сниженной андрогенной функцией без нарушения ГНТС проводили акупунктуру по II варианту возбуждающим методом по следующей схеме:
1 с: V15(2), V23(2), V27(2), V28(2). Клюющее цзю VB28(2), J2. Постоянные микроиглы на 5 дней в аурикулярные точки: простата (2), яичко (2); 2 с: V 16(2), V30(2), V31(2), V32(2), 3с: VB12(2), V33(2), V34(2), V52(2); 4 с: VВ 10(2), V40(2), V43(2), V53(2), скальптерапия поперечная и продольная через Т 20. Тонизация Т14; 5 с: VВ 20(2), V55(2), V56(2), V60(2), R4(2). Клюющее цзю V25(2); 6 c: V62(2), VB21(2), TR18(2), VB37(2), VB39(2), ухо: надпочечник (2), железы внутренней секреции (2). Клюющее цзю V31(2); 7 c: F2(2), VВ41(2), VВ 42(2), GJ8(2), ухо: почка (2), ухо: почка (2), полость таза (2). Клюющее цзю V32(2); 8 c: GJ10(2), GJ11(2), F3(2), F4(2), ухо: затылок (2), верхушка уха (2). Клюющее цзю VB 30(2); 9 с: F4(2), F5(2), С8(2), TR20(2), ухо: гипофиз (2), гипоталамус (2). Клюющее цзю V33(2); 10 c: F6(2), F8(2), C3(2), MC5(2), C7(2), ухо: наружные гениталии (2), шэнь-мэнъ (2). Клюющее цзю V34(2); 11 c: MC3(2), MC4(2), RP6(2), RP8(2), RP10(2), ухо: симпатическая (2), яичко (2). Клюющее цзю V27(2); 12 c: F9(2), F11(2), P7(2), R5(2), VB26(2), ухо: легкое (2), сердце, I(2). Клюющее цзю VB26(2); 13 c: E36(2), E39(2), TR4(2), TR6(2), RP9(2), ухо: кора головного мозга 92), точка солнечного сплетения (2). Клюющее цзю V28(2); 14 c: TR6(2), TR10(2), E34(2), E37(2), TR19(2), ухо: сексуальная (2), желудок (2). Клюющее цзю V29(2); 15 c: TR12(2), E33(2), E39(2), TR18(2), RP4(2), ухо: мочевой пузырь (2), ствол мозга (2). Клюющее цзю V30(2).
Больным с ЗПР и «напряжением» в ГГНТС проводили акупунктуру по II варианту возбуждающего метода по следующей схеме: 1 c: GJ4(2), TR5(2), E36(2), VB41(2), ухо: простата (2), яичко (2), Клюющее цзю J2; 2 c: GJ10(2), TR6(2), VB39(2), VB37(2), ухо: ствол мозга (2), надпочечник (2). Тонизация точек Т14, Т2, ПИТ паравертебральных областей; 3 с: RP6(2), RP7(2), RP8(2), MC5(2), MC6(2): ухо: гипофиз (2), железы внутренней секреции (2). ПИТ внутренней стороны бедер; 4 с: Р7(2), R6(2), R2(2), P5(2), ухо: кора головного мозга (2), таламус (2), продольная и поперечная скальптерапия через Т20. ПИТ низа живота. Клюющее цзю J4; 5 c: RP2(2), RP4(2), RP8(2), MC6(2), C7(2), ухо: шэнь-мэнь (2), почка (2). Клюющее цзю J3, J5. ПИТ пояснично-крестцовой области; 6с: F4(2), F5(2), F8(2), МC3(2), С8(2), ухо: наружные гениталии (2), таламус (2). Клюющее цзю Т3, Т4, ПИТ внутренней стороны, бедер; 7 с: V23(2), V43(2), V27(2), V28(2), ухо: симпатическая точка (2), полость таза (2). Тонизация Т15. ПИТ паравертебральных областей. Клюющее цзю J3. Скальптерапия левой зоны гениталий; 8 с: V60(2), V31(2), V32(2), V10(2), затылок (2), щитовидная железа (2). Скальптерапия правой зоны гениталий. ПИТ шейно-воротниковой области. Клюющее цзю R14(2); 9 с: V62(2), V52(2), V53(2), V55(2), T'R18(2), ухо: гипофиз (2), железы внутренней секреции (2). ПИТ пояснично-крестцовой области; 10 с: R7(2), R8(2), С3(2), С5(2), TR20(2), ухо; почка (2), вершина черепа (2). ПИТ внутренней стороны бедер; 11 c: R9(2), R10(2), JG7(2), GJ10(2), TR21(2), ухо: сексуальная точка (2), точка солнечного сплетения (2). ПИТ низа живота. Клюющее цзю RP 13 (2); 12 с: RP9(2), RР10(2), GJ11(2), F8(2), F9(2), ухо: желудок (2), печень (2). ПИТ паравертебральных областей; 13 с: F 12(2), VB 27(2), VВ28(2), Е28(2), Е 29(2), ухо: мочевой пузырь (2), яичко (2). ПИТ низа живота; 14 с: VB29(2), Е30(2), Е24(2), Е33(2), TR5(2), ухо: селезенка (2), сердце, I(2). ПИТ пояснично-крестцовой области; 15 с: VВ21(2), VВ 39(2), V10(2), V60(2), V62(2), ухо: легкое (2), придаток мозга (2). ПИТ шейно-воротниковой области.
2-я группа больных (40 больных) получает ЛОД-лазеротерапию, массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК.
ЛОД-лазеротерапия проводится лазерной излучающей головкой ЛО-ЛЛОД, которая подключается к двум каналам АЛТ «Матрикс-Уролог». Соединительный шнур с красной трубкой подключает красные лазерные диды (0,63) - канал 1, а с черной трубкой инфракрасные (0,89) импульсные лазерные диоды - канал 2. ЛОД удерживается в пределах 35-40 кПадо 60 сек., после чего плавно в течение 10-15 сек. производится повышение давления до исходного (отметка «0» на соответствующем индикаторе аппарата). За один лечебный сеанс производят 15 циклов («подъемов» и «спусков») через день в течение 12 мин (по 6 мин на каждый вид излучения). Курс лечения 15 сеансов.
3-я группа больных (40 больных) получает дифференцированную акупунктуру и ЛОД-лазеротерапию, массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК.
4-я группа (40 больных) получает дифференцированную акупунктуру, вибромагнитолазерную терапию и ЛОД-лазеротерапию, массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК.
Вибромагнитолазерная терапия проводится на аппарате «Матрикс-Уролог». Первые 5 сеансов ежедневно, последующие через день. Первые 5 процедур - магнитолазерной головкой ВМЛГ-10, экспозиция 5 мин, мощность излучения 10 МВт, частота 10 Гц, ПМП 25 мТл. 6-10 процедуры - с одновременным использованием вибромассажа с магнитолазерной терапией (МЛТ), экспозиция 5 мин, мощность излучения 10 мВт, частота вибрации 1,5 Гц, амплитуда 20%. 11-15 процедуры - с использованием вибромассажа и постоянного магнитного поля (ПМП) в автономном режиме, экспозиция 5 мин, ПМП 25 мТл, частота вибрации 8-10 Гц, амплитуда вибрации до 60%, под контролем субъективной оценки пациента
Психотерапевтическое воздействие предусматривает ликвидацию заблуждений и предрассудков, разъяснение механизма заболевания, коррекцию масштаба переживаний, указание путей выхода из болезненного состояния и создание лечебной перспективы. Проводили психосексуальную педагогику, поведенческую психотерапию, терапию убеждением по Бехтереву-Панкову, метод Куэ, аутогенную тренировку по Шульц-Ромену. Наши данные показали, что увеличение количества (более 20) и длительности (более 1,5 часа) сеансов психотерапии дезактуализирует перспективу терапевтического эффекта.
Система психофизиотехнических воздействий, нацеленных на сексуальную сферу и позволяющих в минимальные сроки выравнивать грубые нарушения основных сексуальных функций, выделилась в автономную область, именуемую секс-терапией, при проведении которой мы использовали методы Мастерс-Джонсон, Каплан, Ло Пикколо, Мандель, Кратохвил с методическими рекомендациями (инструктажем) сексологического тренинга в домашних условиях. Современная психотерапия сексуальных расстройств использует в качестве «пусковой терапии» быстродействующие фармакологические препараты и технитизированные устройства для достижения эрекции («искусственное влагалище», вакуум-терапия, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и др.), устранения преждевременного семяизвержения (местноанестезирующие мази, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.) или коитофобии (сонапакс и др.), которые в комплексном лечении ЭД вызывают терапевтическую эффективность в 63-74% случаев.
С целью интенсификации сексуальной активности, адаптации к методам секс-терапии и лучшему «отреагированию» на психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, повышению качества лечения ЭД, назначался варденафил по 10 мг только в первые 3-4 дня комплексного лечения, в результате чего осуществляются более частые и регулярные половые акты, что является саногенетическим фактором сексуальной функции. При слабости эрекции с преждевременным семяизвержением наряду с методами секс-терапии проводили короткий курс (7-10 дней) местного использования лидокаина по Д.Монтаг и соавт. (2004) совместно с приемом варденафила по Л.Гурен (2011) и Г. Ален (2005) в соответствии с рекомендациями Принстонской согласительной комиссии [4,33], в которых указано, что ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа безопасны у больных, которые способны за 10 мин пройти пешком 1 км без развития симптомов кардиологических нарушений.
Для поддержания и усиления эрекции при половом акте больным с ускоренным оттоком крови из кавернозных тел (патологический венозный дренаж) рекомендовали использовать эректильные кольца после достижения эрекции при приеме варденафила с целью «удержания» венозной крови в кавернозных телах. При артериальной недостаточности кавернозных тел у больных с целью проведения полового акта после достижения эрекции путем вакуумного устройства с предварительным приемом варденафила (или без него) также использовались эректильные кольца не более чем на 30 мин по методу Г.Ален и Л.Гертле [4 ]. Временное использование технических приспособлений для достижения эрекции ускоряет веру больных в скорейшее выздоровление и создает терапевтическую перспективу.
При комплексном лечении сексуальных расстройств используемая секс-терапия переросла в качественно новый комплексный, дифференцированный метод лечения - сексологическая тренинг-терапия, при которой специалист проводит психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации с привлечением методов секс-терапии с элементами «пусковой терапии» с использованием фармакологических, рефлектерных, физиотерапевтических методов, опираясь на системно-синдромологический подход [127].
Основные критерии оценки лечения:
Непосредственные и отдалённые результаты лечения оценивались следующим образом:
Значительное улучшение -- восстановление сексуальных функций при полном или почти полном исчезновении имеющихся сексуальных нарушений в субъективной сфере и астено-невротических жалоб (раздражительность, утомляемость, головные боли, диссомнии, психо-эмоциональные, вегетативно-сосудистые нарушения и др.), нормализация либидо, а также параклинических данных (СФМ, допплерометрия кавернозных тел, ультразвукового исследования ПЖ, экспримата ПЖ).
Улучшение -- уменьшение на 50% имеющихся сексологических жалоб, астено-невротических, психо-эмоциональных и вегетативно-сосудистых нарушений и др.), улучшение на 70% параклинических данных (СФМ, допплерометрия кавернозный тел, ультразвукового исследования ПЖ, экспримата ПЖ).
3. Без улучшения -- отсутствие сдвигов в субъективной и объективной сферах состояния больного.
4. Ухудшение -- усиление прежних, либо появление новых жалоб и симптомов заболевания, отрицательной динамики по данным ультразвукового исследования предстательной железы.
Статистический анализ результатов
Анализ клинических данных производился с помощью стандартны: методов статистики с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратных отклонений (среднее ± квадратное отклонение), а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряжённости.
Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе - F-критерий, t-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределённых выборок); непараметрические критерии - критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадрат-распределении), ранговые критерии: U-тест Манна-Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных полученных до и после лечения).
Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод).
3. Общая клинико-лабораторная характеристика больных хронических простатитом с эректильной дисфункцией. Результаты собственных исследований
3.1 Общая клиническая характеристика больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией
Под нашим наблюдением находилось 160 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 32,8±1,2 года), возрастной ценз которых представлен в табл. 3.1
Таблица 3.1
Возрастной ценз больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией
|
Возраст, лет |
абс. ч. |
% |
|
|
22-25 |
17 |
10,6 |
|
|
26-30 |
40 |
25,0 |
|
|
31-35 |
56 |
35,0 |
|
|
36-40 |
36 |
25,7 |
|
|
41-45 |
11 |
7,9 |