Качественная медицинская помощь - ключевое понятие, являющееся индикатором соблюдения прав человека, гарантированных Конституцией Российской Федерации, в сфере здравоохранения. Недостаточная четкость ключевого понятийного аппарата в области качества медицинской помощи может приводить к несоответствию конечного результата лечения ожиданиям пациента, а также к повышению расходов государства.
1.2 Подходы к определению качества медицинской помощи в России
На практике сложилось неоднозначное понимание терминов «качество продукции» и, соответственно, «качество медицинской помощи».
Впервые законодательно понятие «качество медицинской помощи» определено в только в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(далее ФЗ-323) в соответствии с которым, качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
В 1986 году Международной организацией по стандартизации (ISO) была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (потребителя).
Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинские услуги представляют собой деятельность по восстановлению биологических систем человеческого организма) регламентированы международными стандартами ИСО 9000, ИСО 10000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе услуг медицинских. С точки зрения этих стандартов, качество медицинской помощи (quality of medical care) - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.
Надо отметить, что у медицинских работников, пациентов, инвесторов отличные друг от друга требования к медицинской помощи.
С точки зрения пациента, качественная медицинская помощь - это:
средство решения возникающих в сфере здоровья проблем;
цель - использования своих прав, интересов в сфере медицинской помощи;
искомый результат затрат времени, средств, умственной и физической энергии (пациента, медработника, администратора здравоохранения).
С точки зрения врачей характеристиками качества медицинской помощи будет соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению и технологиям, свобода действий в интересах пациента.
Инвесторы заинтересованы в эффективном использовании имеющихся фондов здравоохранения, соответствующем использовании медицинских ресурсов, максимальном вкладе медицинской помощи в снижение нетрудоспособности.
Исходя из выявленных потребностей, можно сформулировать основной перечень характеристик, совокупность которых и составит понятие качество медицинской помощи. Наиболее удачным является обобщение, сделанное Donabedian и представленное ниже.
Результативность - отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологий. По определению П. Друкера, результативность является следствием того, что «делаются необходимые, правильные вещи» («doingtherightthings»).
Эффективность - наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения её результативности. Эффективность является следствием того, что «правильно делают правильные вещи» («doingthingsright».
Оптимальность - оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получение результатов в улучшении здоровья
Приемлемость - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.
Законность - соответствие социальным предпочтениям, выраженных в этических принципах, законах, нормах и правилах.
Справедливость, беспристрастность - соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.
Анализ основных характеристик (признаков) медицинской помощи позволяет в каждом конкретном случае сделать вывод о том, какого уровня качества медицинская помощь оказана человеку. Всемирной организацией здравоохранения выделяется минимум 7 признаков качественной медицинской помощи:
. Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы со здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека (например, его активно лечили, но по поводу неправильно распознанного другого заболевания), оказанная ему медицинская помощь некачественна по критерию адекватности.
. Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства), является некачественной по критерию доступности. Так, например российская система здравоохранения пока не может считаться для большинства граждан качественной по критерию доступности эффективных способов лечения заболевания, называемого убийцей № 1 - ишемической болезни сердца. Нашим гражданам пока реально недоступны такие рядовые в развитых странах процедуры, как коронарография (диагностика степени сужения артерий сердца) и стентирование коронарных артерий (установка в суженную часть коронарной артерии трубчатого имплантата-расширителя - стента), хотя в этом направлении государством в настоящее время прикладываются значительные усилия.
. Преемственность и непрерывность.
Медицинская помощь представляет из себя, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика - диагностика - лечение - реабилитация). Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий лечение проведено устаревшими методами) - речь идет о некачественности медицинской помощи по критерию преемственности и непрерывности.
. Эффективность.
Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности в целом оказанной человеку медицинской помощи по критерию ее эффективности. Исключением являются те случаи, когда медицина оказывается бессильной.
. Безопасность.
Медицинские услуги в большинстве своем - это вмешательства в деятельность очень сложной системы - человеческого организма (тела и психики). Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались, и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (то есть безопасная) медицинская помощь не должна являться причиной возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности - развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых внутрибольничных инфекций.
. Своевременность.
Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранения и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают: (а) возможности своевременного обращения человека за помощью, (б) возможности после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени.
Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в России, где до 40 % онкологических заболеваний выявляются уже в неоперабельных стадиях.
. Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента.
Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношение к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, а бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой (то есть удовлетворенности процессом и результатом оказания медицинской помощи) должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше, к правомерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, и в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Таким образом, качественная медицинская помощь (медицинские услуги) - это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие его правомерные притязания.
.3 Социально-экономическое содержание медицинской деятельности
Создание эффективных моделей и методик обеспечения КМП не возможно без понимания социально-экономической сущности медицинской деятельности. Медицинская деятельность в своем роде уникальна, не сравнима с обычным производством и требует создания особой системы обеспечения КМП.
Специфика медицинской деятельности, заключается в следующем;
продукт медицинской деятельности формируется в процессе оказания
медицинской услуги;
медицинская деятельность направлена на изменение состояния;
специфического биологического объекта, которым является человек;
задача медицинской деятельности - не создать какое-либо благо, которое
может быть присвоено, а изменить неблагоприятное состояние человека, до такого, которое индивидуум или общество может считать благом.
Продукт медицинской деятельности, реализуемой в форме услуги, также имеет следующие специфические характеристики.
Неопределенные потребительские свойства
В момент обращения пациента за медицинской помощью его потребность зачастую имеет форму нужды (боль, слабость). С социально-экономической точки зрения именно диагностика (установлением соответствующей нозологической формы) представляет собой процесс дифференциации нужды до уровня потребности в лечебных мероприятиях, направленных на устранение патологического состояния пациента.
Активное участие потребителя в процессе оказания медицинской услуги.
Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП. получаемой им. Для сохранения и поддержания здоровья человеку требуется больше собственных усилий, осмысленной инициативы.
Технологическое противоречие при производстве медицинских услуг.
С одной стороны, современная медицина использует архаичные методики, формировавшиеся в течение всей истории её развития. С другой стороны предпочтение отдается тем технологиям диагностики и лечения, при выполнении которых используется совершенное медицинское оборудование.
Неосязаемость. Медицинская услуга не имеет материальной формы.
Несохраняемость. Медицинская услуга существует только в течение того периода времени, в процессе которого она оказывается.
Неотделимость от источника. Выполнение медицинской услуги представляет собой единство производства и потребления.
Непостоянство качества. Одна и та же услуга, произведённая одним тем же специалистом в одинаковых условиях в разные периоды времени, может иметь различные качественные характеристики.
Отсутствие товарной формы
Отдельные медицинские услуги (в условия современных подходов к финансированию здравоохранения - большинство) не может иметь товарной формы, так как выступают в виде общественных благ. Некоторые медицинские услуги носят уникальный характер, например, профилактического характера, не имеют индивидуальных потребительских свойств и соответственно могут реализовываться только в виде общественного блага.
.4 Правовые критерии качества медицинской услуги
В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляют решение вопроса и установление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве. Общие нормативные требования к качеству содержатся в ст. 309 ГК РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Таким образом, ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, и это ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги. Следует признать, что ученые не оставляют попытку разработать те или иные критерии оценки качества услуг.
Существующие в экономической литературе определения качества оказываемой услуги в большей степени ориентированы на материальные услуги, оценка свойств которых во многом совпадает с оценкой вещей и результатов работ. Если в договоре подряда необходимо достижение овеществленного результата, то для услуг наличие результата по общему правилу является факультативным и необязательным условием для надлежащего исполнения. Поэтому в отличие от оценки качества работ оценка качества услуг, в том числе и медицинских, является довольно сложной задачей.
Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя».
Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны выступать различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиям.
Понятие «медицинская помощь надлежащего качества» раскрывается в нормативных документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС). Так, например, в Методических рекомендациях, разработанных ФФОМС, дается следующее определение: «Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия: