затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского
учреждения;
вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с
медицинским учреждением».
Вопросы качества оказания медицинской услуги, выработки эффективных методик ее оценки также рассматриваются и иностранными учеными. Так, Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц отмечают, что «традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность».
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) «при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие факторы:
квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения;
риск для пациента от медицинского вмешательства;
наличие ресурсов и оптимальность их использования;
удовлетворенность пациента».
По мнению Ю. Андреева, качество медицинских услуг зависит в первую очередь от мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медико-технических средств, от адекватных научно обоснованных приемов консультирования и лечения, от соблюдения врачами и медицинским персоналом этических норм, включая клятву, «от степени закрепления вопросов качества, мер ответственности за его несоблюдение на законодательном и договорном уровне».
Изучение вопросов качества медицинских услуг свидетельствует, что это комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных факторов. В свою очередь, каждый из указанных факторов характеризуется целым комплексом единичных показателей. Наивысший уровень качества услуги в целом возможен, только если он удовлетворяет всем предъявляемым требованиям рассматриваемых факторов.
Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа объединяет показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу этого показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания.
Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.).
Административный регламент по контролю соблюдения стандартов качества медицинской помощи, разработанный Минздравсоцразвития РФ, предусматривает как контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, так и использование показателей качества медицинской помощи.
При этом «показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи».
Анализ различных подходов к критериям качества медицинской услуги позволяет выделить пять основных ее составляющих элементов:
информационные показатели медицинской услуги - получение в доступной для пациента форме имеющейся информации о состоянии его здоровья, сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения и связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения;
квалификационные требования к врачам - выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений и навыков врачей;
профессиональные качества врача - проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность;
профессиональность оказания медицинской услуги - обоснованность,
адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного (ожидаемого) результата оказанной медицинской помощи в отношении состояния здоровья пациента;
качественные показатели самого процесса оказания услуги -удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием.
Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48.
В отношении некачественной медицинской услуги, в Приказе выделены следующие нарушения:
) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное
лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида
медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в
неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
) неоправданно ранняя выписка больного из стационара;
преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
Следует заметить, что решение вопросов некачественного оказания медицинских услуг, его оценка являются прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской услуги. Поэтому оценка действий медицинских работников при оказании медицинской услуги как качественной или некачественной является прерогативой экспертов.
Таким образом, оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а в большинстве случаев детальная проработка условий каждого договора не осуществляется.
ГЛАВА 2. Контроль качества медицинской помощи
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - контроль качества медицинской деятельности) наряду с государственным контролем (надзором) в сфере обращения лекарственных средств, государственным контролем за обращением медицинских изделий, а также федеральным государственным санитарно-эпидемиологическим надзором относится к видам контроля в сфере охраны здоровья.
В соответствии со статьей 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.03.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" видами контроля качества медицинской деятельности являются:
Государственный контроль;
Ведомственный контроль;
Внутренний контроль.
2.1 Государственный и ведомственный контроль качества медицинской помощи
Порядок осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности установлен Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности". Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - государственный контроль) является одним из видов государственного контроля (надзора), в отношении которого применяются положения Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (далее - Федеральный закон № 294-ФЗ), и осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок в порядке, предусмотренном указанным федеральным законом.
Периодичность государственного контроля, определена в Постановлении Правительства РФ от 23.11.2009 № 944, в соответствии с которым, плановые проверки могут проводиться один раз в один или два года. Следует обратить внимание на то, что Постановление Правительства РФ от 23.11.2009 № 944 устанавливает требования к проверкам лишь определенных видов деятельности (например, оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказание скорой медицинской помощи и т.д.), проводимых такими органами, как:
Органами, осуществляющими лицензирование медицинской деятельности;
Органами, осуществляющими государственный пожарный надзор;
Органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Во всех остальных случаях применяется общее требование к периодичности плановых проверок, предусмотренное ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 294-ФЗ, в соответствии с которым плановые проверки проводятся не чаще чем один раз в три года.
Государственный контроль включает следующие факторы:
Проведение проверок соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья;
Проведение проверок соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
Проведение проверок соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
Проведение проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с ФЗ- № 323.
Проведение проверок организации и осуществления ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Проведение проверок состояния охраны труда в осуществляющих медицинскую деятельность организациях, а также проверок соблюдения требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).
Проверки состояния охраны труда проводит Федеральная служба по труду и занятости (Роструд). Проверки Роструда осуществляются в рамках федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права. Проверки соблюдения требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) осуществляются Росздравнадзором.
Осуществление лицензирования медицинской деятельности.
Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Росздравнадзором и органами исполнительной власти субъектов РФ.
Сроки и последовательность выполнения административных процедур при осуществлении государственного контроля устанавливаются соответствующими административными регламентами исполнения государственных функций.
Например, сроки и последовательность выполнения административных процедур в отношении проверок соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз установлены в административном регламенте Росздравнадзора по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.11.2011 № 1330н, в отношении проверок соблюдения стандартов медицинской помощи - в административном регламенте Росздравнадзора по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 № 905, в отношении проведения проверок состояния охраны труда - в административном регламенте исполнения Рострудом государственной функции по осуществлению федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, утв. приказом Минтруда России от 30.10.2012 № 354н, и т. д.