Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - ведомственный контроль) осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в отношении подведомственных им органов и организаций, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность. Так, например, Минздрав РФ осуществляет ведомственный контроль в отношении таких подведомственных федеральных государственных учреждений, как ФГБУ Российская детская клиническая больница или ФГБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии, а Департамент здравоохранения Смоленской области осуществляет ведомственный контроль в отношении ОГБУЗ г. Смоленска и Смоленской области.
Ведомственный контроль включает проведение проверок соблюдения:
Медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
Медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
Медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
Последовательность выполнения административных процедур при осуществлении ведомственного контроля регламентирована Порядком организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н (далее - Порядок ведомственного контроля).
По объему проверки при осуществлении ведомственного контроля подразделяются на целевые и комплексные. Целевые проверки проводятся в рамках рассмотрения конкретного случая оказания (неоказания) пациенту медицинской помощи, обращений, жалоб пациентов и иных заинтересованных лиц, фактов, отдельных показателей деятельности подведомственного органа или организации. Комплексные проверки проводятся в целях исследования совокупности показателей, случаев, обращений, жалоб пациентов и иных заинтересованных лиц, фактов, обобщенных по однородному признаку, а также деятельности подведомственного органа или организации в целом. Продолжительность проверок при осуществлении ведомственного контроля не может превышать 20 рабочих дней. На основании мотивированного предложения должностных лиц данный срок может быть продлен в случаях, связанных с необходимостью проведения сложных и (или) длительных исследований, экспертиз, анализов, оценок, но не более, чем на 20 рабочих дней. Предмет проверок, осуществляемых в рамках ведомственного контроля, установлен в пунктах 15-18 Порядка ведомственного контроля. По результатам проведения проверки составляется акт проверки, а в случае обнаружения нарушений оформляется предписание об устранении таких нарушений. Контроль медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей ЛПУ, применяемых в учреждении технологий, а также с учетом показателей объемов и результатов деятельности учреждения. Результаты ведомственного контроля сопоставляются с результатами вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медработников
2.2 Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:
. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:
контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;
контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.
Исполнительные органы фондов социального страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.
. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:
контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;
определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;
предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;
заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;
участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.
.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:
контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;
получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;
получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;
доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;
перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.
. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:
организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;
участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.
. Комитет общества по защите прав потребителей:
изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;
информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах.
Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, проверки эффективности использования имеющихся ресурсов и финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.
Порядок проведения ведомственного контроля
Порядок осуществления вневедомственного контроля утвержден Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Существуют следующие виды порядка: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля. Рассмотрим их.
. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:
Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;
Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др.
. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:
медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;
экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.
. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.
На сегодняшний день критерии качества медицинской помощи, которые используются для оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость разработки единых подходов к оценке качества медицинской помощи, основанных на общепринятых клинических принципах, критериях и показателях, законодательно закрепленных в профессиональных стандартах. Общим критерием для оценки КМП во всех сферах медицинской деятельности является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсах при обязательном выполнении необходимых по стандартам объемов медицинской помощи. При интегральной оценке КМП принято последовательно учитывать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи Оценке также подлежат межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.
Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.
Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль
Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности. Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании. Его обязанности:
Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;